中西医结合助理第站病例书写.docx

第一站病例书写(共40分)

1、张某，女，29岁，已婚，干部，于2004年2月1日就诊。患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。T：36.6℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60分钟。附本题标准答案:
主诉：尿频、尿急、尿痛2天。现病史：患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。
体格检查：T：36.6℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软无抵抗，周身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及于湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛等，可诊断为淋证。中医辨证依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。病因病机分析：患者嗜食辛辣肥甘之品，导致湿热内生，湿热下注膀胱，故尿频、尿急、尿道灼痛；湿热阻滞，气机不行，则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。中医病证鉴别：淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证，应与癃闭鉴别。癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。淋证与癃闭均属膀胱气化不利，故皆有小便量少，排尿困难的症状。淋证尿频而尿痛，且每日排尿量多为正常；癃闭则无尿痛，每日尿量少于正常，严重时甚至无尿。西医诊断依据：(1)青年女性，尿频、尿急、尿痛2天。(2)体征：小腹正中压痛，无反跳痛，双肾无叩痛。(3)实验室检查：尿常规：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。西医鉴别诊断：本病应与尿道综合征鉴别。尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，二者不难鉴别。诊断：中医诊断：淋证膀胱湿热西医诊断：急性膀胱炎治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散加减黄柏12g山栀12g大黄9g滑石20g瞿麦15g扁蓄15g茯苓12g泽泻12g车前子20g(包)服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：禁食辛辣，注意性生活卫生。西医治疗原则：(1)一般治疗：多饮水。(2)抗菌治疗：化学药物可用复方新诺明、呋喃妥因；抗生素有氨苄青霉素、氧氟沙星等。用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。

2、王某，女，19岁，未婚，学生，于2004年11月2日初诊。
患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡4～5小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。体格检查：T：36.5℃，P：84次／分，R：20次／分，BP：116／70mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。
要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。
考试时间：60分钟。

附本题标准答案:
主诉：夜间入睡困难1个月。
现病史：患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。
既往史：既往体健。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：15岁初潮，经色淡，经量少。
体格检查：T：36.5℃，P：84次／分，R：20次