预览加载中，请您耐心等待几秒...

第一站病史采集与病例书写.docx

预览
1/10
2/10
3/10
4/10
5/10
6/10
7/10
8/10
9/10
10/10

亲，该文档总共11页，到这已经超出免费预览范围，如果喜欢就直接下载吧～

下载提示 文本预览

如果您无法下载资料，请参考说明：

1、部分资料下载需要金币，请确保您的账户上有足够的金币

2、已购买过的文档，再次下载不重复扣费

3、资料包下载后请先用软件解压，在使用对应软件打开

例：病例摘要：患者女４２岁 主诉：牙龈刷牙时出血５－６年． 现病史：５－６年来刷牙牙龈时常出血，咬牙出血，自觉牙体有肿胀，无牙齿松动及住咀嚼无力史． 全身情况：良好，否认血液病等全身性疾病． 检查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆积，全口牙龈中度充血水肿．探诊出血明显，前牙牙周袋探诊袋深４－５厘米，以合面为主，附着丧失２－４毫米．牙齿无松动，咬合关系未见异常． Ｘ线：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟长１／３，牙槽骨嵴顶区密度降低且白线消失． 病例分析：１诊断：成人牙周炎 依据：发病年龄 全口牙普遍牙龈炎症，并有牙周袋及附着丧失 牙槽骨普遍水平吸收 疾病进度缓慢 ２鉴别：边缘性龈炎 要点：假性牙周炎 无附着丧失 无牙槽骨吸收及牙齿松动 ３治疗设计：口腔卫生宣教 全口牙洁治 全口牙刮治 定期复查维护治疗 中龋 主诉：左上后牙牙洞2月 现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。 既往史无特殊 检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。 诊断：⊥6中龋 治疗计划：⊥6充填。 处理： ①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。 ③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。 深龋 主诉：右下后牙遇冷不适1周。 现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。 既往史无特殊 检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。 诊断：46°深龋 治疗设计：①46°充填 处置：①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。 慢性牙髓炎 主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天 2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。 既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。 检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞，近髓。 诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作 治疗计划：⊥6RCT+冠修复 处理：①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③⊥62％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。 治疗设计(1)24RCT(2)24桩冠修复 处置①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗 急性合创伤性根尖周炎 主诉：右下前牙咬合痛1周， 现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史。 既往史：无特殊 检查：42牙冠完整，叩痛（+++），II松动，PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２７，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未见明显病变。 41牙冠完整，叩痛（++），I松动PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２５，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未见明显病变。 口腔卫生差,牙石+++ 诊断/初诊印象4２、4１急性合创伤性根尖周炎 设计：１〉4２、4１调合 ２〉建议牙周系统治疗 处置：①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗 ③4２、4１调合，门诊随诊 复诊（3周后）患者自述无疼痛。 检查：41I度松动，叩疼（—），牙龈未见明显异常。 42叩疼（—），牙不松，牙龈未见明显异常 口腔卫生状况可 牙外伤 主诉：上前牙外伤1天 现病史：1天前，患者上前牙磕伤，当时牙齿折断、少量出血，冷热刺激痛，不敢咬合，遂来诊。 既往史：无特殊 检查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松动（—），牙龈未见明显异常。X线示：11牙根未见明显异常。 诊断：11外伤冠折 治疗计划：11ＲＣＴ+核冠 处置：①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③１１2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式详见后面附录） 试治疗牙（以牙中牙为例） 主诉要求治疗右上前牙。现病史数年前右上前牙颊侧牙龈曾出现过“肿包”，“流血流脓”，一个月后自愈。之后牙冠逐渐变红。平时无不适。现因修复需要来我科要求治疗。 检查12牙冠暗红色，叩诊不适，不松，牙龈未见明显异常/或见颊侧根尖区瘘