麻醉深度监测和术中知晓预防课件.ppt

病人最担心麻醉Anestheticgoals2006－2007ASA美国大片－清醒Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,
pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness
(www.asahq.org/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).AnesthesiaPrys-RobertsC.BrJAnesth1987;59:1341监测伤害性刺激麻醉目的:意识消失无回忆阻断伤害性刺激的反应意识（consciousness）人类大脑最大的奥秘和最高的成就意识的定义麻醉下意识术中知晓定义回忆(recall)术中知晓的发生率USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center(19576例)国内调查结果10,931例/25医院外显记忆(explicitmemory)麻醉下的外显记忆内隐记忆(implicitmemory)麻醉下的内隐记忆记忆可以分类为外显记忆(explicitmemory)内隐记忆(implicitmemory)麻醉下的记忆的研究中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）ERP的P3和P300波长潜伏期听觉诱发电位（LLAEP）P3在学习与记忆研究中有重要意义麻醉中知晓严重并发症一.麻醉中知晓的发生率

麻醉中知晓是指在全麻过程中病人有感知和记忆。麻醉中知晓的历史与麻醉学本身的历史一样长。
1942年肌松剂引入临床后，麻醉中知晓的问题变得日益突出。
因为在缺乏有效的意识水平监测的条件下，肌松剂的使用使得肌肉麻痹，而意识依然存在的病人无法通过体动向周围示意，加大了发现麻醉中知晓的困难。
二.麻醉中知晓的判定

要了解病人在麻醉过程中是否出现知晓，可以在术后问病人几个简单的问题:
1.你睡着之前记住的最后一件事情是什么？
2.你醒来后记住的第一件事是什么？
3.你能记得在这两件事之间还发生了什么吗？
4.手术中你做梦了吗？

这一调查应当成为麻醉师术后访视中的常规工作，有助于尽早发现和处理麻醉中知晓带来的问题。在术中，发生麻醉知晓的病人大约有10%-40%感到疼痛，疼痛是病人术中最难以忍受的痛苦经历。
大部分病人术后的心理障碍持续较短时间，症状包括睡眠障碍、焦虑、害怕以后的手术中再出现类似的情况。
大约20%-50%的病人可能出现长时间的创伤后压力失调（post-traumaticstressdisorder，PTSD）。表现为反复做噩梦、焦虑、恐惧、易激惹、濒死感，害怕自己精神失常等。
为什么有一部分病人出现PTSD,原因还不十分清楚。

三.麻醉中知晓的原因

1.机械故障或使用错误

麻醉气体挥发罐变空
麻醉机泄漏
静脉麻醉剂输注泵故障或设置错误
静脉输注通道受阻或脱落

由于使用现代复杂的麻醉设备，这种故障或错误时有发生。2.麻醉过浅
是指通常意义下的麻醉不足,导致术中病人有意识、有回忆。

对于一些特殊的手术病人如剖腹产病人、低血容量创伤病人或心脏储备较差的病人，麻醉师可能因顾及新生儿或患者本身的安全，而特意维持较浅的麻醉。

有些情况下是因为希望病人快速苏醒，而过早地减浅麻醉造成的。3.肌松剂的应用

麻醉中知晓的最主要的原因。

伤害性刺激引起的体动反应起源于脊髓.
抑制伤害性刺激引起的体动反应，所需要的麻醉剂的浓度，高于产生意识消失和遗忘所需的麻醉剂浓度。

所以在未使用肌松剂时，如及时发现体动反应并加深麻醉,可以避免大部分术中知晓的发生。

4.全静脉麻醉比吸入性麻醉剂引起术中知晓率高

原因在于：药代动力学存在明显的个体差异，单凭给药剂量不能准确估计血药浓度。

即使是使用靶控输注的方法,群体药代动力学基础上的参数应用于个体，实际的血药浓度也会有很大差别，而至今也没有实时监测血药浓度的方法。

5.某些病人对麻醉剂的需要量增加，各类药物反应中均存在个体差别
年龄、吸烟、长期使用阿片类药物、苯丙胺、镇静剂或酗酒，以前使用过全麻药物等，都可能导致达到意识消失所需的麻醉剂量增加。

6.维持适当的麻醉深度，需要适当的剂量和浓度的麻醉剂
防止知晓和回忆所需的确切的麻醉剂浓度还不很清楚，特别是临床上通常复合应用多种麻醉剂。
四.麻醉深度的定义:

麻醉深度的定义是随着麻醉学的发展而不断演变的。

麻醉深度早期定义
麻醉anesthesia这个词最是希腊哲学家Discorides在一世纪提出用来描述曼佗罗的止痛作用的。这个词在1771年的大不列颠百科全书中重新出现，被定义为感觉丧失(privationofsenses)。
1993年Kissin回顾了一系列研究，进一步提出麻醉是不同药物通过多方面的药理作用产生的。
这些药理作用包括：镇痛，抗焦虑，遗忘、意识消失、抑