新版病案首页填写规范与要求PPT课件.ppt

新版病案首页填写的规范与要求谭艺灵2014-08-22病案首页的作用一、病案首页修订概况(二)病案首页设计原则(三)病案首页修订和填写说明(四)病案首页修订内容修订说明修订说明修订说明修订说明修订说明修订说明二、病案首页填写要求二、病案首页填写说明（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。（我院统一暂不填写）（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。广东省规定年龄算到入院当天。（八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿科的“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”是必填项目。（九）出生地：指患者出生时所在地点（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十一）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。（十二）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。共13种职业：11.国家公务员；13.专业技术人员；17.职员；21.企业管理人员；24.工人；27.农民；31.学生；37.现役军人；51.自由职业者；54.个体经营者；70.无业人员；80.退（离）休人员；90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。（十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：10.未婚；20.已婚；21.初婚；22.再婚；23.复婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系9.非家庭关系成员。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。*病人来源*：以病人长住地址统计，如离开户口所在地到外省、市工作（在现住址超过1个月以上者）以现住址统计。病人来源分为六组：1.医院所在区县2.本市其他区县3.本省其他市4.外省市5.港澳台地区6.外国（十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。根据病人的症状或体征一时难以确诊的，可以在意向性诊断后列出2~3个最有可能的诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。三级综合医院评审标准实施细则1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。疾病诊断的填写顺序的基本原则：（二十二）入院病情：入院病情分类：（二十三）病例分型病例分型：A一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例