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病历概论病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历、病例与病案病案首页的作用新病案首页重点卫生部修改病案首页

第一次卫生部修改、执行1980年
第二次卫生部修改、执行1992年1月1日
第三次卫生部修改、执行2001年1月1日
第四次卫生部修改、执行2012年1月1日
新版、旧版病案首页新增和删除内容
11医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：手术及
操作编
码一、基本要求二、部分项目填写说明（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实际年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员、
13.专业技术人员（工程、卫生、航天、、、、)
17.职员
21.企业管理人员
24.工人(具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人）
27.农民（农民、牧民、渔民、、）
31.学生
37.现役军人
51.自由职业者
54.个体经营者(具体职业、、、）
70.无业人员
80.退（离）休人员
90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：
1.未婚；
2.已婚；
3.丧偶；
4.离婚；
9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶
2.子
3.女
4.孙子、孙女或外孙子、外孙女
5.父母
6.祖父母或外祖父母
7.兄、弟、姐、妹
8其他
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，
①经由本院急诊,
②门诊诊疗后入院，
③或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，
④或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断的其他诊断，包括并发症和合并症。主要诊断选择原则主要诊断和其他诊断排列顺序：A、本科疾病在前，他科疾病在后。B、主要疾病在前，次要疾病在后。C、原发疾病在前，继发疾病在后。D、急性疾病在前，慢性疾病在后。E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后。G、花费医疗时间多的在前，少的在后。主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则其它诊断的概念入院时病情：在相应的格内填题号

1、有（明确诊断的）
2、临床未确定（可疑诊断的）
3、情况不明（病因不清的诊断）
4、无（入院后的并发症、