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病历书写规范ppt课件.ppt
2024-10-26
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规范病历书写主要内容什么是病历病历的作用病历医学价值病历的法律价值总结病历的重要意义高度责任感规范病历的基本功主要内容严格的时限要求日常病程时限性的意义最基本的书写要求最基本的医学素质主诉主诉——内容主诉——要求主诉——与现病史主诉举例现病史（一）现病史（发病情况）现病史—主要症状的系统描述（症状特点）现病史（伴随症状）现病史（诊疗经过）现病史（注意事项）例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。既往史个人史、婚姻史、月经生育史家族史体格检查实验室及其他检查结果初步诊断初步诊断诊断示例临床诊断的种类、
2024-10-21
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病历书写规范及病历质控-ppt课件.ppt
病历书写规范及病历质控一、病历书写规范基本要求二、病历质控中常见问题与解析三、重点病例注意事项病历书写规范基本要求病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。卫生部2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施
2024-05-01
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病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和
2024-10-20
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病历书写内容一病历病历病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。基本要求内容二住院病历感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！
2024-10-26
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《病历书写规范》（第二版）第一章病历书写的基本规则和要求第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容住院病历住院病历入院时门诊/其他医院检查检验报告：同级医疗机构检验检查结果互认同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。经
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