病历规范书写PPT课件.ppt

规范病历书写主要内容什么是病历病历的作用病历医学价值病历的法律价值总结病历的重要意义高度责任感规范病历的基本功主要内容严格的时限要求日常病程时限性的意义最基本的书写要求最基本的医学素质主诉主诉——内容主诉——要求主诉——与现病史主诉举例现病史（一）现病史（发病情况）现病史—主要症状的系统描述（症状特点）现病史（伴随症状）现病史（诊疗经过）现病史（注意事项）例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。既往史个人史、婚姻史、月经生育史家族史体格检查实验室及其他检查结果初步诊断初步诊断诊断示例临床诊断的种类、内容与格式临床综合诊断完整病历还要求主要内容不使用医学术语。如尿尿尿不出尿来3天。
不能用诊断名作主诉。
如风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月
多项主诉应按出现的先后顺序排列。
如胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周。
主诉简单无实质内容
如车祸2天。
主诉与诊断不一致
如咳嗽、气促1天。
入院诊断为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。
主诉未能突出主要症状及其持续时间。
如主诉为“肝脾肿大2个月，要求化疗”（此病例为慢性淋巴细胞性白血病患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastriculcer”并做“BR”，结果Hb为100g／L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。患者5年前开始感⑴上腹疼痛。多为⑵⑶隐痛，每次约为
半小时⑷⑸，服解痉药能止痛⑹⑺⑻
⑴疼痛的部位：右？左上腹？剑突下？
⑵性质：烧灼样？刀割样？
⑶程度：隐痛
⑷持续时间：半小时
⑸有无放射，放射部位？
⑹缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。
⑺伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐
⑻病情描述不连续。5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”？症状不重而未治疗。
本次于昨天⑼在朋友家聚会⑽开始⑾感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物⑿⒀
⑼起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。
⑽诱因不明：聚餐饮酒否？
⑾起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或突感。
⑿症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升？如为血块，多少克。
伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。
⒀病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。
即送到当地医院急诊⒁，诊为上消化道大量
血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做
急诊胃镜，诊断为⒂“gastriculcer”，并做“BR”
结果Hb为100g／L。
⒁诊治经过：
①就诊做过何种检查、结果如何，作的诊断
用“”括出。
②所用药名、剂量、疗程、效果，药名用
“”括出。
⒂应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译
名的症状、体征可用外文书写等。
患者起病以来食欲及睡眠不佳，大便
基本正常。

⒃一般情况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体重等方面，容易遗漏部分项目；；“起病来”时间记录不明确，5年前？昨日？

体查与实际情况不符病历中多次出现“双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，而实际为“左眼无光感，右眼视力差”，记录前后是否真正实施了检查？“患者双下肢肌力均Ⅲ级”，其后描述为“步态正常”？患者呼吸44次/分，双肺闻及大量干、湿罗音，亦能“呼吸运动自如”。

体查与实际情况不符病历中多次出现“双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”，而实际为“左眼无光感，右眼视力差”，记录前后是否真正实施了检查？“患者双下肢肌力均Ⅲ级”，其后描述为“步态正常”？患者呼吸44次/分，双肺闻及大量干、湿罗音，亦能“呼吸运动自如”。

如呼吸60次/分，三凹征（+）-----呼吸运动自如。
如“双侧语颤正常，胸扩张度相等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。

如“肠鸣音正常，1-2次/分”

如“心前区可闻及Ⅰ/6级杂音”，Ⅰ级杂音是否能听到

体查记录不妥如“未闻及瓣膜杂音”应写为“各瓣膜听诊区未闻及杂音”。
“四肢肌力不高”，肌力应分级，不用高低来描述
体查内容缺失少数医生基本照抄首次病志中的体查内容。患者急诊资料为休克血压，体查唇绀，入院记录中未提及休克，体查中亦未提及缺氧发绀体征。
体查无体温、脉搏、呼吸、血压或体重。
病历中有关体格检查的记录随意简化，不能完整地表达意思有的甚至与所要表达的意思相反。
①“淋巴不大”应写为“全身浅表淋巴未
触及”或“浅表淋巴结无肿大”
②“心界左5肋中线内0.5cm处”应写“心尖
搏动最强点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处”

体查中一些具有诊断或鉴别诊断意义的阴性体征也应记录心衰病人有无颈静脉充盈或怒张，肝脏回流
征等，肝硬化病人有无肝掌