病历书写规范ppt课件.pptx

《病历书写规范》
（第二版）
第一章病历书写的基本规则和要求第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容住院病历住院病历
入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。
经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。
住院病历日常病程记录：病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）：

入院记录入院后24小时内完成
首程入院8小时内完成
手术记录术后24小时内完成
病程记录新入院患者应连记三天（含首次病程记录）；
病危患者随时记录，每天至少一次；
对病重患者，至少2天记录一次病程记录；
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录）
入院30天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30天）

日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录
病例讨论记录（变动不大）
术前病例讨论记录：
三四级手术、特殊手术等（急诊手术可例外）；
疑难病例讨论记录
一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例均应讨论（危重病人超过3天视为疗效不显著应进行疑难病例讨论）
死亡病例讨论记录

抢救记录：
抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救。
所有病危病人应书写抢救记录；
增加：要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。
急诊进行的抢救性质的大手术，应记录“手术记录及抢救记录”；
抢救次数的计算：

抢救次数的计算：
1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
2）经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为成功，最后一次为抢救失败。
4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
5）每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。增加内容：
手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。
手术类别：特殊是否
手术级别：四三二一
术前准备：胃管放置导尿管放置
手术者术前查看患者情况
注意事项
等等手术记录
手术记录：
有空必填；无内容“—”；
请确认手术名称与手术同意书一致，若术式变动或术前未明确术式（**术或**术）的，在明确手术方案后，应与患者家属沟通，并在手术同意书上写明，双方签字并注明时间。手术记录中也应记录。（重缺项）
请如实记录手术过程，避免遗漏重要过程：比如肿瘤的大小、与周围组织的关系、手术过程重要步骤、哪段与哪段进行的肠吻合等等；
有植入物的请注明植入物的名称、厂家、数量并粘贴条形码；（重缺项）医患沟通、知情同意书知情同意书
知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。
无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者的关系。
知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。

签署知情同意书：
手术、输血、麻醉、特殊检查及特殊治疗（如胃镜、肠镜、气管镜、B超引导下各种穿刺、眼底造影、眼激光治疗、气管插管、上呼吸机等等）以及前述新增项目均应签署知情同意书并附入病历中归档，特殊检查及特殊治疗除有详实检查或治疗过程报告的以外，均应书写操作记录。
麻醉同意书
内容变化请麻醉科根据要求修改；
应确保签字人与手术同意书一致；或为患者本人签字。手术同意书
增加：手术方式选择及替代治疗方案、
患者签署意见并签名、
经治医师和术者签名等。

输血/血制品知情同意书
1）对于根据临床情况需多次输血的患者，应在输血同意书上明确填写品种、勾选“1次以上”，只签署一次即可；但对于未填写的品种需再次