护理文书书写规范-医学课件.ppt

护理文书近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
护理文书的作用:依据护士需要填写或书写的护理文书：基本要求:
某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。

某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。
新生儿抢救无效、死亡。

争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。
最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。
提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
书写的具体要求:长期医嘱单：临时医嘱单：护理记录单：护理记录单：护理记录单：护理文书书写时应遵循3个三：即遵循三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”三“随时”：即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记；三“重点”：重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。三个“不能有”：主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。护理记录单：手术清点记录单：一、主观臆造：护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：
护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符
病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致
液体入量记录与医嘱量不符等

患者，女性，19岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发现坠亡。护理记录中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。
争议焦点：1.护理程序是否到位；2.病历记载是否真实。
最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。
提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为1小时一次，但监控显示巡视时间为2小时一次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。
书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。
引流量500ml改为50ml
体温曲线由38℃改为37℃
“患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛”
字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出
个性化签名当属例外
错误案例：护理记录有涂改，未能反映真实情况现象
病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整
血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。
关于病人请假问题
一个OSAHS的患者，男性，28岁，体重121公斤，做UPPP手术后（局麻）多次检查无出血、已经可以说话、喝水、下地活动、痰中偶有血丝。在术后近48小时的时候，在睡眠中死亡。
结果家属怀疑手术不成功，查病历记录，发现抢救记录中在气管插管时口腔有少量凝血块，声门无水肿及凝血块堵塞，所以家属认为是术后出血致气道堵塞死亡。
请专家鉴定认为：局麻手术，术后已经恢复吞咽功能，声门无血块，不应该与术后出血有关，还应该与病人术后中枢性睡眠呼吸暂停有关。
但家属在复制病历过程中发现患者在凌晨5时左右死亡，而护士的体温单记录显示凌晨7时体温、脉搏、呼吸正常，所以认定医疗护理有问题，最后结论属一级医疗责任事故，还在健康报上报道了这个事件。医嘱处理不当
医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，
临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。
医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。
案例：术中给药未记录，术后感染惹纠纷医嘱执行者与签名者不符
因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。
如果发生