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儿科学ppt课件.ppt

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第四章儿科疾病诊疗原则儿科病史采集和体格检查概述 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历 儿科病史采集 态度要和蔼亲切 语言要通俗易懂 注重与家长沟通 对孩子关怀耐心 家长和孩子信任 儿科病史采集 尊重家长和孩子的隐私并为其保密 不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，否则会给诊断造成困难 病史采集内容 一般内容 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度 病史采集内容 主诉 就诊的主要症状和（或）体征及时间 例如：食欲不振2天，伴恶心半天 病史采集内容 现病史 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠，以及其他系统的症状 详细询问各种症状的起因、发生发展情况及诊治经过 用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等 病史采集内容 现病史 起病时间：不易问准，应认真详细回顾 临床症状：不会叙述，以特殊行为表示 分清主次：小儿患病常累及多个系统 全面了解：除主要疾病，问其他疾病 具有鉴别意义的阴性症状 与现病密切相关的的疾病 病史采集内容 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、生活史和预防接种史 根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略 病史采集内容 个人史 出生史：母孕期情况、第几胎第几产、出生体重、分娩时是否足月或过期产、生产方式、出生时有无窒息或产伤、Apgar评分等 新生儿或小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓者更应详细了解围生期情况 病史采集内容 个人史 喂养史：母乳喂养、人工或混合喂养 年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯 患营养性或消化系统疾病小儿尤为重要 预防接种史:接种程序、有无不良反应及处理情况 病史采集内容 既往史： 以前患过何种疾病、与本次疾病密切关系者 家族史： 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者如有，应详细了解与患儿接触的情况，父母是否近亲结婚、母分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄） 病史采集内容 传染病接触史：疑似传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史；包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等 体格检查方法 态度和蔼、动作轻柔、注意保温 一般在患儿开始接受检查时进行 消除患儿紧张心理，顺序灵活掌握 安静时先检查心肺听诊 危重儿先抢救，后全面检查 体格检查内容 一般测量和外表 皮肤和皮下组织 淋巴结 头、颈、胸、腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经系统 体格检查内容 一般测量 体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为36℃～37℃ 呼吸、脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的1／2～2／3 体重准确测量 身长：3岁前用量板测量体格检查内容 不同年龄小儿呼吸和脉搏频率体格检查内容 一般外表 营养状况、病容、神志表情、反应、体位、行走姿势及语言 皮肤和皮下组织 颜色、弹性、水肿/脱水、皮疹、出血点、结节等 浅表淋巴结 大小、位置、数目、质地、活动度、有无压痛 体格检查内容 头部 头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸形，囟门及骨缝是否闭合 眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄染，瞳孔大小与对光反射 鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、充血/出血、炎症等 体格检查内容 肺部检查 视诊：呼吸频率、节律、深浅度，无呼吸困难及“三凹征” 触诊：无双侧语颤增强/减弱，无胸膜摩擦感 叩诊：婴幼儿较成人“清” 听诊：呈支气管肺泡呼吸音无干/湿啰音及摩擦音 体格检查内容 心脏检查 视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范围（正常2~3cm2内）和强弱 触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦感及震颤 叩诊：心界随年龄而改变 听诊：心音强弱、心率快慢、有无心律不齐和心脏杂音 心脏检查注意事项 安静、光线/室温适当 被检者取卧位 医生站在其右侧 适耳的听诊器 按规范检查手法检查体格检查内容 腹部检查 视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症及脐疝 触诊：有无压痛、肝脾肿大 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，移动性浊音（腹水﹥1000ml） 听诊：肠鸣音亢进/减弱，有无血管杂音体格检查内容 正常婴幼儿肝边缘在右肋下1~2cm处触及，6~7岁后不应再触及 小婴儿有时可在左肋下触及脾脏 婴儿肾位置较低，其下极可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2岁以后达髂嵴以上 右肾略低于左肾 2岁以内健康小儿腹部触诊可及 体格检查内容 神经反射检查 原始反射：觅食、吸吮、