恶性胸腔积液的诊治.ppt

恶性胸腔积液的诊治恶性胸腔积液的发病原因恶性胸水的机制诊断二、影像学诊断超声波
一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液（<100ml）和微量积液（<50ml），还可鉴别积液、胸膜肥厚或两者兼有。
B超优于A超，它可以正确定位，了解进针深度、胸膜厚度。胸水的化验检查
常规检查：
血性胸腔积液55%符合恶性胸腔积液，而恶性胸腔积液中血性者占50%～85%。
恶性胸腔积液的细胞分类中，以淋巴细胞为主，约占45%。
乳糜性胸腔积液，如为恶性，常见于恶性淋巴瘤。
酶学检查
溶菌酶
是一种低分子量、不耐热的碱性蛋白质。该酶广泛存在于体内各组织体液和分泌液中。
有报告显示96%结核性胸腔积液该酶增高，而87%的恶性胸腔积液时该酶降低。若胸腔积液该酶≤10mg/L时，93.3%为恶性，而>20mg/L时，94.1%为结核性。乳酸脱氢酶（LDH）
在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值<3时，可考虑为恶性胸腔积液。
腺苷脱氨酶（ADA)
如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值<1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。细胞学检查
依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸
腔积液，唯一明确的证据是找到恶性
肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出
率在38%~82%之间。
假阴性的原因：
1.送检标本量少；
2.放置时间过长；
3.送检次数太少；
4.以往胸腔用过化疗；
5.送检的标本中肿瘤细胞过少；胸膜活检
可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病；
胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查；
胸膜活检阳性率为39%~75%，低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累；
并发症的发生率为0.6%~8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克。
胸腔镜检查
对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查，诊断率93%~97%。
可以发现患侧胸膜腔内病变情况。
近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便，手术刀口小，并发症少，视野范围大。
禁忌症：广泛胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾向、肺大泡等。
鉴别诊断
最常需要和恶性胸腔积液鉴别的是结核性胸腔积液
病史不同
症状不同
查体不同
治疗
原发病的治疗
胸膜间皮瘤的治疗
单药的疗效含阿霉素的联合方案疗效
胸膜腔的局部治疗
由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。
恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点：①见效快；②疗效高；③适应症广；④全身毒性小；⑤局部治疗可为全身治疗创造条件。胸腔穿刺抽液胸腔置管持续引流胸腔置管持续引流双路化疗胸腔局部用药2.5-FU：
是最早用于治疗胸腔积液的药物，每次用量为500mg~2000mg，其有效率一般在38%~66%左右。 3.ADM：
为蒽环类药物，体内代谢后主要由胆汁中排泄。用于胸腔内注射的机理：局部抗癌作用，为化学刺激作用。每次用量为10mg~100mg，有效率39.5%~86.1%。 4.MMC：
亦为常用于治疗恶性胸腔积液的药物，每次用量为6mg~15mg，溶于生理盐水30ml~60ml，胸腔内注入，每周1~2次。
其有效率在21%左右。5.BLM：
属碱性糖肽类抗生素类。每次用量为15mg~120mg，老年人应小于40mg/次，溶于生理盐水10~60ml中，腔内注射，每周1~2次。
用药后70%的患者可有发热反应，可于注药前用消炎痛25mg。
BLM治疗胸腔积液的有效率63%~70%之间。6.Vp-16：
为抗癌谱较广的一种抗癌药物，其量为100mg~300mg/次，溶于生理盐水20ml~40ml，每周一次。其有效率为
77%～90%。
7.VCR：
为从植物长春花中提出来一种生物碱。用法为：每次1mg～3mg溶于生理盐水10ml~30ml，腔内注射，每周1～2次，有效率为87%。
用法为：300mg~400mg/m2/次，溶于5%葡萄糖30ml~40ml中，腔内注射，每周1～2次，有效率可达62.5%。胸膜硬化剂
目的：是使胸膜腔广泛粘连消失，以控制胸腔积液的形成
注入硬化剂前，最好尽量排净胸腔内积液
药物：四环素、滑石粉、阿的平、氯奎

1.阿霉素2.四环素
1972年始用于临床。报告的有效率为42%～95%。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。
该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg~35mg/Kg/次。3.强力霉素4.滑石粉
为一硅酸盐，注入胸腔内能引起强烈的胸膜炎性反应，从而使胸膜腔粘连、闭合，每次用量为2g~5g，其有效率为83%～100%。
局部应用副作用较严重，如发热、胸痛、呼吸困难、脓胸等。为减轻疼痛，常需在