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护理书写规范(2015).pptx

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护理书写规范(2015)是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和护理病历作用新版《病历书写规范》概况第一节体温单 第二节医嘱单 第三节护理记录单 第四节手术清点记录单 学习内容一、指导思想 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 三、基本规则和要求三、基本规则和要求四、修改部份说明1、护理病历表单（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单1、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录单 各类护理记录单 2、体温单： 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求 △：蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “☆”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容 “护士签名”3、医嘱单：4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士” “病情变化” “护理措施及效果” “医嘱需要监护” 4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “特殊诊疗” “需要记录”4、护理记录单： 记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次4、护理记录单 设计表格式: 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 需经上级主管部门备案 手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、 ICU护理记录单等4、护理记录单： 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。护理记录单书写举例护理记录单书写举例5、手术清点记录单 强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单五、热点问题讨论六、书写注意点重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征 前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健教要记录护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 新版《病历书写规范》概况第一节病历排列次序 第二节病历管理要求 第三节病历质量评定标准 第四节电子病历 住院期间病历排列次序 转科后病历排列次序 出院（死亡）后病历排列次序专门机构专门人员 唯一标识码 关于病历保管 检验检查结果入档 病历的提供与复印客观、真实、准确、及时、完整、规范新版《病历书写规范》概况民事行为能力 监护 代理 近亲属 知情同意 医学证明病历复印 病历保存期限 外出会诊 临床输血 医疗技术分级管理 处方书写管理 患者信息保护新版《病历书写规范》概况Thankyou!