高尿酸血症与肾脏ppt课件.ppt

高尿酸血症与肾脏100多年前，AifredGarrod认识到痛风与尿酸的关系。
1931年A·E·Garrod肯定痛风是一种代谢疾病，但关于痛风性肾病的报道却很少。一、病因病机㈠尿酸的生物合成-正常嘌呤代谢从图可见，尿酸的形成是通过三条途径，两种机制完成的:⑴磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺磷酸核糖胺次黄嘌呤苷酸黄嘌呤尿酸⑵核酸腺苷酸腺苷次黄嘌呤苷黄嘌呤尿酸。⑶核酸鸟苷酸鸟苷鸟嘌呤黄嘌呤尿酸。在第一条途径中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影响尿酸形成的多少。
腺苷酸、鸟苷酸、次黄嘌呤苷酸都对El有负反馈抑制，如这三者不足也可使尿酸形成增加。在第二、第三途径中，底物都是核酸及次黄嘌呤苷酸，分别形成腺苷酸与鸟苷酸，然后逐步变成黄嘌呤。最终在黄嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。
在这二个途径中，腺苷酸、鸟苷酸分别对E3、E2有负反馈抑制。
尿酸增加的因素有：⑴底物增多：A、磷酸核糖焦磷酸和／或谷酰胺增加—主要来自食物。B、核酸增加—主要因细胞分解代谢加速，如肿瘤、化疗。⑵El及E5的活性增加，使嘌呤代谢加速。⑶负反馈机制减弱，主要是E2、E3活性减低，使鸟苷酸与腺苷酸减少。⑷E4活性减低，使次黄嘌呤及鸟嘌呤逆转为次黄嘌呤苷酸与鸟苷酸的量减少。㈡尿酸的排泌及影响因素正常人每日产生尿酸约700毫克，由尿中排出约500毫克，其余200毫克进入肠道，被细菌破坏。影响因素⑵一些有机酸的排泄过多，阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中毒及酮症酸中毒者，血尿酸的浓度可很高。
⑶药物：一些影响尿酸排泄的药物，本身都是有机酸，它们进入尿液主要通过共同的近端有机阴离子转运途径，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的净结果，为这二方面作用程度的结果。
如阿斯匹林，小剂量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留，大剂量阻碍重吸收，发生排尿酸作用；酒精能减少尿酸排泄，引起血尿酸急剧升高，因酒精能使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸，而乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物。二、高尿酸血症引起的肾脏病㈠慢性痛风性肾病病变特征为肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶，越往髓质深部越明显，结晶周围有炎性反应，由巨细胞、急性或慢性炎性细胞浸润，形成间质性肾炎。此时，间质纤维变，锥体部位组织破坏，沉淀亦可发生在髓质部位的小管腔内，引起阻塞，常伴有肾小球硬化。部分有痛风病史，多发生于30到40岁的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细胞、尿浓缩功能减退，部分有高血压，全部血尿酸增高，病程长者可导致肾功能不全。部分合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。诊断X线：小关节附近或耳廓多见痛风石，然而多数X线不显影，但邻近骨质可见圆形或不规则缺损
肾活检：肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶治疗⑴阿斯匹林3g/日；
⑵丙磺舒1～2g/日；
⑶苯磺唑酮：开始50mg，2/日，以后渐增至200～400mg/日；
⑷苯溴马隆：可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，分二种剂型：微晶型片40～80mg/日；非微晶型片100～200mg/日1．血尿酸急剧增高：如骨髓增殖性疾病，各种恶性肿瘤化疗后，大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进，使血尿酸快速增高。2.高乳酸血症，竞争抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血症、糖原沉积病、剧烈运动等，均产生大量乳酸，竞争抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急剧增高。特征：因短时间内大量尿酸在肾小管内沉积，故尿中有多形结晶、血尿、白细胞尿，可发生阻塞性肾病及急性肾衰，但尿酸/Cr>1。治疗高尿酸血症患者，往往并发泌尿系统尿酸结石，占泌尿系结石的5%～17%，在原发性痛风中，尿酸肾结石占5%～35%，多见于40岁以上男性，结石通常比较小，光滑易碎，X线可透过，仅用造影剂才能摄影发现。治疗：由于尿酸在尿中的超饱和浓度和尿液的酸性是形成尿酸结石的主要因素，故治疗上应多饮水，使尿量在2000ml／日以上，并用小苏打碱化尿液。三、继发于肾功能不全的高尿酸血症当肾功能不全时，由于肾脏排泌尿酸减少，使血尿酸水平不断增高，当超越正常血尿酸水平时，即为继发性高尿酸血症。治疗对原发性高尿酸血症引起的肾功能不全，或因慢性肾功能不全引起的继发性高尿酸血症作一鉴别，在临床上有一定意义，下表可作参考。两者的鉴别，除病史不同外，前者血尿酸与尿尿酸之比小于0.35，血尿酸与血肌酐之比大于2.5。典型病例1体征：入院后查体温38.6℃，血压、脉搏正常，轻度贫血貌，心肺未见异常，腹壁较厚，无压痛，腹水征阴性，肝脾未扪及，双下肢轻度浮肿，双跖趾关节红肿。
辅助检查：血沉38mm/小时。白细胞128000/ml，血红蛋白7.8克，血尿酸17.2mg/dl二氧化碳结合力39vol%，尿尿酸51mg/dl，既往无肾病病史。血尿酸/尿尿酸：0.34；
血尿酸/血肌酐：2.52；
X线拍片：双足跖趾关节软组织轻度肿胀，临近骨质疏松。诊断治疗金水宝胶囊0.