慢性乙型肝炎的治疗目标与策略PPT课件.ppt

慢性乙型肝炎的治疗目标与策略HBV感染的临床名词的定义和诊断标准定义诊断标准
三：乙型肝炎缓解
以前有HBV感染，不伴活动已知有急性或慢性乙肝史
性病毒感染或疾病进展的病HBsAg阴性
毒学、生化或组织学证据。HBVDNA检测不到或水平很低
ALT水平正常
四：乙型肝炎的急性恶化或“再燃”
转氨酶活性间歇性升高﹥10倍ULN和基线值的2倍。
五：乙型肝炎的再活动
在已知的非活动性HBsAg携带状态或乙型肝炎缓解的个体中，重新出现肝脏的炎症坏死性改变。
六：HBeAg清除
以前HBeAg阳性的个体中HBeAg消失
七：HBeAg血浆置换
在HBeAg阳性而抗HBe阴性的个体中HBeAg消失而出现抗HBe全世界20多亿人口曾受乙肝病毒(HBV)感染，大约有3.5亿呈明显慢性感染者，每年大约有100万慢性乙肝患者因肝衰竭、肝硬化、肝癌死亡。我国有1亿多慢性感染者。目前对慢性乙肝的长期抗病毒治疗已达成共识。但迄今为止，任何抗病毒药物或治疗都无法使所有患者达到并保持理想的治疗效果。治疗目标——HBVDNA抑制与HBeAg血清学转换我国慢性乙肝治疗的长期目标在于:预防肝功能失代偿,预防和减少肝硬化和(或)肝细胞癌的发生以及延长患者生存时间。但是,如何减少肝功能失代偿,如何降低肝硬化与肝细胞癌发生率?这就需要我们对影响慢性乙肝感染者临床转归的各种因素进行分析,这主要包括:①宿主因素如年龄、性别、免疫状态等;②病毒因素如病毒载量、HBV基因型等;③其他因素如嗜酒、吸烟等。其中,HBVDNA水平与乙肝病毒e抗原(HBeAg)状态是决定患者预后最重要的独立因素。2008年版《APASL（亚太肝脏研究会）慢性乙型肝炎管理指南》提出,慢性乙型肝炎治疗的首要短期目标为“双达标”,即HBVDNA抑制与HBeAg血清学转换。此外国内外慢性乙肝治疗指南均建议,对于HBeAg(+)患者,经核苷(酸)类似物治疗出现HBeAg血清学转换后,应继续治疗至少6~12个月方可停药,这进一步明确了只有实现“双达标”才有停药的可能。所以我们对抗病毒药物的选择应尽可能追求具有强效病毒抑制和高HBeAg血清学转换的药物。《2009年EASL乙肝指南》治疗目标乙肝治疗目标是阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、HCC的进展，提高患者生活质量，延长生存期。如果HBV持久被抑制，同时伴慢性肝炎组织学活动降低，肝硬化和HCC危险降低，该目的可以达到。但由于cccDNA即环状DNA（乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板）存在于受感染的肝细胞核内，HBV感染不能完全被清除。治疗终点1.对于HBeAg阳性和阴性患者，最理想的治疗终点是持续HBsAg消失伴或不伴表面抗体出现。这关系到慢性肝炎活动的完全缓解和长期转归的改善（A1）。2.在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已证实其与预后改善相关（A1）。3.未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类药物治疗后，维持HBVDNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBVDNA持续检测不到，是下一个最希望的治疗终点（A1）。
HBeAg血清学转换是免疫清除与疾病缓解的标志,同时也预示着肝癌和肝硬化发生风险的降低。HBeAg血清学转换发生越早,肝硬化的发生率越低,<40岁和≥50岁患者人群中实现HBeAg血清学转换者的肝硬化发生率分别为2.8%和33.3%240例基线ALT正常但HBeAg(+)患者长期随访显示，患者越早实现HBeAg血清学转换，其肝硬化发生风险越低抗病毒治疗的适应征：一：HBeAg(+)ALT﹥2倍ULN(正常上限）HBVDNA﹥20000IU/ml(1IU约5.6拷贝/ml)必须治疗，不必行肝活检。
二：HBeAg(+)HBVDNA﹥20000IU/ml，但ALT≦2倍ULN，不建议常规抗病毒治疗，除非他们有进展的危险因素【即﹥40岁、有肝细胞Ca家族史、ALT﹥正常范围(最高可达2倍ULN)】，应考虑肝活检，应开始治疗中—重度的坏死性炎症或纤维化。
三：HBeAg(-)ALT﹥2倍ULN，HBVDNA﹥20000IU/ml的慢性HBV感染病人有抗病毒治疗的适应征，不必进行肝活检。

四：HBeAg(-)，ALT水平持久≦1-2倍ULN、HBVDNA﹥2000IU/ml,应做肝活检，有中—重度的坏死性炎症或纤维化应治疗。
五：
非活动性HBV携带者【即HBsAg阳性（至少6个月），HBeAg阴性，无显著肝脏炎症（炎症评分小于4分）。ALT水平持久正常、HBVDNA≦2000IU/ml者】无抗病毒治疗的适应征，转变致此状态是多数治疗成功病人达到的临床终点。
六：
有代偿性肝硬化和HBVDNA水平可检出的病人（不管HBeAg状态）如DNA﹥2000IU/ml→治疗。DN