医学专题—小儿急性白血病.ppt

急性(jíxìng)白血病一、前言1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病(fābìng)比率1990~1994年19家医院(yīyuàn)儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即90-95%，而慢性白血病约占3%。
在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占70～85%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占15～30%。
其死亡率在国际(guójì)上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。各年龄组儿童前五位(wǔwèi)死因疾病排位但是近些年随着(suízhe)缓解率的提高，小儿恶性肿瘤的总病死率从过去的80/100万儿童降至40/100万儿童人口。
小儿白血病，尤其是ALL的疗效已有了长足的进步，已经成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提高到75%以上，国际上德国的BFM协作组、美国的STJude儿童医院均在80%以上，甚至更多。许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊断(zhěnduàn)起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的。二、急性(jíxìng)淋巴细胞白血病（ALL）的分型FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。
其中L1最常见(chánɡjiàn)，约占80%；L3不足4%，采用形态学分型70%以上可以确诊。
免疫学分型
应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，将ALL分为
T-ALL：约占10-15%，常见标记：CD1、CD3、CD5、CD8、TDT
B-ALL：约占80-89%，HLA-DR、CD79、CD19
earlypreB-ALL：CyCD22阳性，SmIg、CyIg阴性(yīnxìng)
preB-ALL：CyIg阳性，CyCD22、SmIg阴性
B-ALL：SmIg阳性，CyCD22、CyIg阴性
My+-ALL：以淋巴系抗原为主，伴个别或次要髓系抗原标志，如CD13、CD33、CD14等
细胞遗传学分型
细胞遗传学分型不仅(bùjǐn)对白血病发病机制的研究具有重要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素，ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。
数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）
超二倍体（染色体数大于46条)
假二倍体（46条，但有易位、
倒置、重排等）据众多文献报道及临床(línchuánɡ)观察，超二倍体，特别是染色体大于50条者及正常核型的ALL对化疗较敏感，CR率较高，预后较好。
亚二倍体或三倍体、四倍体预后差，对治疗的反应不佳。
结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良的一个重要指标。苏州医学(yīxué)儿童医院对83例ALL患儿进行染色体检查发现，预后较好的有正常核型、超二倍体t（15；17），缓解率100%，差的有t（9；22），t（4；11），不易缓解或近期复发，如25例核型异常的缓解2～3个月复发的5例，而14例正常核型无1例复发。
所以，只有当白血病患儿的细胞遗传生物学特性得以缓解，临床疗效才能巩固。分子生物学改变(gǎibiàn)：
免疫球蛋白重联基因重排
T淋巴细胞受体基因片段重排
ALL表达相关的融合基因：如t（9,22）
/BCR-ABL、t（4,11）/MLL-AF4临床(línchuánɡ)分型既往的临床(línchuánɡ)分型，分为高危急淋和标危急淋二种（表）表7-1ALL的临床(línchuánɡ)分型随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估(pínɡɡū)。目前将其分为高危、中危、低危三种。急性淋巴细胞白血病临床分型
标危（SR-ALL）
1.泼尼松治疗(zhìliáo)7天反应好，第8天外周血幼稚细胞<1×10^9/L
2.年龄≥1岁，<6岁
3.WBC<20×10^9/L
4.诱导化疗第15天骨髓达M1（原淋+幼淋<5%）或M2（原淋+幼淋5%~25%）
5.诱导化疗第33天骨髓达M1中危（IR-ALL）：
1.泼尼松治疗7天反应好，第8天外周血幼稚细胞<1×10^9/L
2.年龄<1岁或≥6岁
3.WBC≥20×10^9/L
4.诱导(yòudǎo)化疗第15天骨髓达M1（原淋+幼淋<5%）或M2（原淋+幼淋5%~25%）
5.诱导化疗第33天骨髓