急性胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件.ppt

急性胸痛的诊治Diagnosisprocessofacutechestpain急性胸痛（acutechestpain）急性胸痛总体分类胃食管源性
胆源性
骨源性
非心脏血管源性肌源性
肿瘤源性
功能性（官能性）
进一步分类胸痛的诊断思路一、通过病史判断发生形式(来源)上胸部upper中胸部middle下胸部lower.
1胸痛的特点胸壁疾病引起的胸痛定位明确
局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形

2胸痛的性质肋间神经炎引起胸痛为阵发性，
针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于
夹层动脉瘤

3胸痛的部位胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前
胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛
放射到左肩部多为心绞痛。4．疼痛影响因素
食道疾病----吞咽食物时加剧
胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重
胸壁病变----胸廓运动时加重
心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，
休息、含硝酸甘油片后缓解
心脏神经官能症-----运动反而好转
过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解
脊神经后根病----可因转身加剧

特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；
二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位5.apleuriticcomponent:

（1）exacerbatedbydeepbreathing,
coughing,recumbency
（2）alleviatedbysittingupand
leaningforward
（3）moreconstant
（4）unrelievedwithnitroglycerin
（5）accompanyingsymptoms:Dyspnea,orthopnea,andfever.诱因二、ECG筛选和辅助检查.早期复极综合征

（1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。
临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，
可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存
（2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作
电位二位相缩短有关
（3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显，
紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线

.心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥
下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。
发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%；
冠状动脉旁路手术的发现率15%；
尸体解剖检出率15%-85%。
性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死
治疗：β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效
*硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。
胸腔内占位性病变

（1）主动脉夹层
主动脉夹层的易患因素：

一是增加主A壁应力的因素

另一是降低主A张力（阻抗）的因素

增加主A壁应力的因素
降低主A张力（阻抗）的因素

常见的有：
衰老
动脉硬化妊娠晚期糖尿病马凡氏综合征两个最主要的发病因素：
主动脉中膜病变和高血压
75％的病人患有高血压
25％血压正常

病理研究证实，大部分存在主动脉中膜
退行性变。台湾报道病例为85％患有高血压，
7％患有马凡综合征，其余8％基础病因不明
临床表现
疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸，
并放射至颈、颌、上臂。
远端解离疼痛常位于背部。

Ⅰ型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部
Ⅱ型解离通常开始于背部或腹部。

chestpaincharacteristic：
Thepainusuallybeginsintheanteriorchest,radiatestoback,abdominal,lumbarareas,andmayinvolvethelegs.常规胸片可显示纵隔增宽

常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭
不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离
的内膜破片。

CT扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、
磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉
夹层提供明确诊断，准确率达99％。主A夹层的好发部位：

60%累及升主A的凸起部
30%累及降主A起始部
10%累及主A弓
（2)自发性气胸
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的
潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，
称为气胸（Pneumothorax）

自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或
胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔
（并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）

无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性）
自发性气胸

有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸

极少数妇女在月经来潮48小时内发生特殊类型的
自发性气胸自发性气胸的临床特点：

1.急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、航空和潜水减压、持重、剧烈运动等
常一侧胸痛呈刀割样或针刺样

2.胸闷、气短、呼吸困难