临床营养TPN0.ppt

临床营养的实施与监测一、营养学基础知识什么是营养什么是营养素七大类营养素能量（一）蛋白质（二）碳水化合物（二）碳水化合物（三）膳食纤维非淀粉多糖

菊粉、寡果糖

吸收不良的淀粉

木质素（四）脂肪NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.（五）维生素（六）矿物质、微量元素（七）水营养摄入
营养消耗
营养需求静脉输液的途径及安全性问题的解决：Williamharvey(1616)发现了血液循环。SirJosephLister(1870)发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。脂肪乳剂的临床应用：ArvidWretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人外科营养发展简史营养支持途径的解决RobertAnbanic(1952)首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。全胃肠外营养（TPN）的开展1967～1969年StankyDudrick等从动物实验到临床成功地应用了TPN，并提出了“人工肠道”的概念。国内外科营养的研究状况1972年开始外科营养的临床应用与研究工作。1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。特点：应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。应激状态时机体代谢的改变饥饿时的代谢改变短期饥饿（24～72Hr）:①利用糖元（24Hr）。②肌肉蛋白质分解AA异生葡萄糖供能(24Hr)。③脂肪分解不是主要的供能途径。④机体代谢率降低。长期饥饿（5～7天）①肌肉蛋白分解↓糖异生↓。②脂肪分解为主要供能途径。①高代谢和高分解代谢为特征。②多种应激激素的分泌→机体代谢的改变。③机体能耗增加，脂肪动员↑→体脂大量消耗。（主要供能途径）④胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力↓。（胰岛素抵抗）⑤蛋白质分解↑→尿氮↑→负氮平衡。目的①了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。②观察营养支持的效果。方法结合病史、体检及化验结果综合判定；连续估计，动态观察。营养不良病人的分类病史营养不良的原因人体测量指标体质指数（BMI）

BMI=体重（kg）/身高（m）

20-25：正常
>30：肥胖
18-20：可能营养不良
<18：营养不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大
BMI<20，临床转归不佳
老年人BMI<22即可提示营养不良三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF肌酐/身高指数

从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=血浆蛋白测定①白蛋白：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白：半衰期短，约2-3天。氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量—24小时总氮丧失量免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数：淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶–链球菌脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,分别同时皮内注射。24-48小时后：皮肤风团<5mm为（-）>5mm为（+）若两项（+）提示细胞免疫有反应性。临床营养的实施原则适应症：中度以上营养不良；严重创伤、感染或术后发生严重并发症。安全有效：首选胃肠道营养，不能或不愿意口服或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外营养。营养全面：糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、水、电解质、纤维素。动态监测：根据病情需要和病人的耐受情况，不断调整方案。营养途径胃肠道途径：胃肠外途径（静脉途径）周围静脉：贵要静脉。中心静脉：颈外静脉头静脉颈内静脉锁骨下静脉中心静脉置管方法：体位：平卧或头低脚高位选择穿刺点：方向与深度：置管深度：右12～15cm左15～20cm妥善固定导管：并发症：气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经损伤、误伤动脉等。胃肠外营养(parenteralnutrition,PN)通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类：全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。适应症：不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合症、放疗反应等。从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严重感染、严重营养不良等。消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹泻等。特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、急性肝衰等。营养状况的评定
经验性估计：轻度应激病人20～30kcal/天；中度应激病人30～40kcal/天；重度应激病人40～50kcal/天；某些特殊病例，严重的复合伤、大