专科护理文书书写规范.ppt

专科护理文书书写规范妇科、产科首次护理记录单书写规范一、妇科首次护理记录单目录使用于妇科收治的所有患者（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。（5）排泄：评估患者的排尿情况，有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁观造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。（6）四肢：评估患者四肢的活动能力。有肢体偏瘫者应记录具体部位。
（8）皮肤情况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。
（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。
（2）避孕方法：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。
（4）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。
（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
、妇科护理记录单妇科护理记录单二、产科首次护理记录单目录实用于产科收治的所有孕产妇。产科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。1、护理评估：
（1）过敏史、饮食、口腔、排泄、四肢、自理能力、皮肤情况、语言、生活习惯等方面的评估详见妇科收次护理记录单书写说明部分。（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。（3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等次入院的阳性体征。（4）胎方位：以LOA、LOT、LOP、

ROA、ROT、ROP、

LSA、LScA、等（5）乳房发育情况：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上。（6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”（8）若专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心音，则表示为“胎心音/次/分”。2、护理重点：
书写说明同妇科首次护理记录单相关内容。预产期推算方法：月份=最后月经月份+9（或-3）
日期=最后月经日期+7产科护理记录单众人划桨开大船齐心协力向前看