护理文书书写规范.ppt
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护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。一、护理文书书写基本要求(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签
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连州北山医院谭敏2016年11月1日学习内容1举例一护理文书书写适应范围入院告知书风险陪护单体温单体温单体温单体温单体温单体温单体温单体温单体温单体温单首次护理评估单首次护理评估单入院首次护理评估单专科护理记录单专科护理单专科护理单专科护理单包涵有压疮风险评估单压疮护理记录单出院护理评估单出院护理评估单结构式护理记录单要求新入院病人记录举例举例举例危重病人入院记录病情变化记录护理查房记录举例关于饮食护理改录手术护理记录单举例转科记录特殊检查、治疗、穿刺记录输血记录执行特殊治疗医嘱记录特殊药物记录单氨茶碱类
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护理文书书写规范三、护理病历书写基本规范适用于外一、外二、外三、妇产科、五官科、肛肠科1.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一页填写年、月、日,几时几分;转天或转页记录月、日,几时几分;其他只记录几时几分。5.静脉置管、导管、引流管:描述穿刺的部位,无异常用N表示,如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等,并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。6.受压皮肤正常:N;异常:压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录:如骶尾部皮肤压红,范围5×5cm,
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四川省护理文书书写规范(试行)为规范本省医疗机构护理文书书写行为,提高护理文书书写质量,根据原卫生部2023年《病历书写基本规范》(卫医政发(2023)11号文)、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发【2023】8号、原卫生部办公厅《有关在医疗机构推行表格式护理文书旳告知》(卫办医政(2023)125号文)、原卫生部《2023年医院等级评审原则》及《医疗机构病历管理规定》(2023年版)等有关规定,结合目前医疗机构管理规定和医疗护理质量面临旳新形势,制定本省《护理文书书写规范》。一、护理文书书写重