《病历书写基本规范》解读.ppt

2010版《病历书写基本规范》解读

为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于去年1月22日颁布了《病历书写基本规范》(2010版)，2010年3月1日正式施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。
新规范结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的病历书写基本规范进行了修订和完善。

新《病历书写规范》三特点：
统一格式，规范书写
注重医疗安全（特别是手术安全）
充分尊重患者的知情同意权
新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下：
1、增加了时间、日期书写规范：新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2、对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。
3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。4、对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范。新版对第三章第十八条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录、会诊记录的书写都做了具体要求。
5、增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录，麻醉术前访视记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录。
6、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书，输血治疗知情同意书，病危（重）同意书。以上规范实际早已经实施，新版规范对其进行了统一规定。
7、护理记录极大简化，删除了大量一般护理记录。“把护士的时间还给病人”
新版对原版条款局部的表述变化：
1、删除了“住院志”的表述，改为“入院记录”。
2、术者要术前亲自检查，知情同意书要亲自签字。第22条术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者在手术前一定要亲自查看患者，和患者面对面的接触，这是针对很多专家术前不查看患者直接上手术台制定的。23条手术同意书中医师签名改为经治医师和术者签名，意味着术者不能将告知义务推给助手完成，而应该自己亲自面对患者交待。
2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读
侵权责任法58条规定：如果医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。
篡改和正确修改：规范有明确的修改病历的规定，说明病历可以修改，但是，在对簿公堂时，医院往往处于不利、被动位置。
原因：司法人员更关注的是病历到底是被修改了，还是被篡改了？
如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性，如果病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。
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一般病情，一般告知，不需书面。
特殊病情特殊告知，签署同意书。
不宜向患者本人说明的，告知近亲属，签署书面同意。
当面签字。
紧急情况不需告知。《侵权责任法》第五十六条
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
病历书写基本规范：
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可
由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
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