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《病历书写基本规范》解读卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫医政发〔2010〕11号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日
《病历书写基本规范》面临的
新形势和新特点新《病历书写基本规范》出台的背景与面对的新形势新医改总体目标

深化医药卫生体制改革的总体目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，
为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。6新医改方案中指出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。第十五条医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。第二十七条涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。《中华人民共和国侵权责任法》出台病历的法律特性凸显侵权责任法确定“过错责任原则”第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。重要的启示《柳叶刀》：中国医生——威胁下的生存

TheLancet,Volume376,Issue9742,Page657,28August2010（《柳叶刀》卷376，第9742期，，2010年8月28日）Systemchange,thethemeoftheWorldCancerCongressinShenzhen,China,Aug18—21,wasacentralmessageintheopeningaddressbytheChineseMinisterofHealth,ChenZhu,ashedescribedcurrenthealth-caresystemreformsinChina.AttheCongressmanyinternationalhealthpolicymakersandphysiciansleddiscussionsonframeworksandactionsforsystemchange,buttherewaslittleparticipationfromlocalChinesedoctors.八月十八-二十一日在中国深圳召开的世界抗癌大会的主题是：体制变革。这个主题正是中国卫生部部长陈竺在开幕致辞上阐述当前正在进行的中国卫生保健体制改革时所传达的中心内容。在大会上，许多国际卫生政策的制定者与医生就体制变革的准则与行动各抒己见。但是，几乎没有来自中国本地的医生参与讨论。TounderstandwhythereweresofewChinesedelegatesintheplenarysessionsonsystemchangecomparedwithsessionsonpatients'care,onemustfirstunderstandthatformanyChinesedoctorspersonalsafetyisofgreaterconcern.Chinesedoctorsareoftenvictimsofterribleviolence.与患者护理会议相比，出席全体会议讨论体制变革问题的中国代表人数少得可怜。要剖析这个现象，首先必须理解：对许多中国医生来说，个人安全问题比参加会议来得更加重要。中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者。InJunethisyear,adoc