急诊的临床思维.ppt

急诊医师的临床思维——降阶梯思维“思路决定出路、思维决定对错”吴阶平院士曾经说过：临床医生要使自己聪明一些，就要自觉运用辨证思维，做到使主观符合客观。疾病的诊断过程实际上就是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程。
传统专科诊断过程是根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断，最后作出处理。但在急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。急诊医学的临床任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转运。根据急诊病人的特点要求急诊医生不能按照常规程序，按部就班地详细询问病史、全面查体和系统的实验室检查，而应迅速作出决策，给予病人恰当处理。这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶伤。“时间就是生命”，“时间就是功能”，这是急诊医生的行为准则。急诊医生首先要识别病情危重程度，判定病人的生命体征是否平稳，对于威胁生命的情况要立即抢救，初步救治后，生命体征维持平稳后，再进行下一步的检查、治疗及病因分析。
诊断思路要从重症到轻症，将致命性疾病放在首位，从器质性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂（胃穿孔和主动脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇女应注意宫外孕；胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。降阶梯治疗第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;
第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。

多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾
病特点，逐步应用于危急重
症患者的临床治疗。

急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，挽救患者生命，降低风险。

急诊降阶梯思维急诊降阶梯思维“降阶梯”思维的具体要求急诊病人五大特点临床思维过程——八大提问1.病人死亡的可能性有多大？1.病人死亡的可能性有多大？病历2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施?2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施病历3.最可能的病因是什么？3.最可能的病因是什么？4.除了这个原因，还有没有别的可能？4.除了这个原因，还有没有别的可能？病例5.哪些辅助检查是必需的？病历6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？7.往哪里分流作进一步的诊治？7.往哪里分流作进一步的诊治？8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？病历以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更缜密，条理更清晰，措施更严谨。病历查体诊治经过考虑发绀合并意识障碍也可见于重症肺感染,警惕合并肺炎查肺CT。此时出现差错查CT途中未予患者吸氧，CT室将肺CT错做成头CT，此时家属与医方产生矛盾。与患方解释沟通,家属同意后再次去查肺CT，返回时21：20，患者血氧79%，呼吸微弱，双瞳孔3.5mm，病情有变化，意识障碍较前加深。
21：25行气管插管呼吸机辅助呼吸,改善缺氧。
21：45患者自主呼吸停止，深昏迷，瞳孔4.5mm光反射消失，心率52次⁄分。
21：50血压57⁄32mmHg，心率46次⁄分。
22：00心跳停止，持续胸外心脏按压。
2014-2-24；0：00患者经抢救无效临床死亡。

1、危重症的识别能力不足。患者高龄患者，突然发病，意识不清，明显的缺氧体征，血氧饱和度低，这些危险信号都没能引起足够的重视（病人会死吗？）。做错CT部位和未吸氧只是引发这次医疗纠纷的导火索，在此次事件中，医生作为主导，没有把握CT的适应症和时机，没有正确评估患者的风险，所以没与患者家属有效沟通。
2、急诊处理原则没有掌握。急诊室救命的地方，不是治病的地方，应“先开枪再瞄准，先救命后治病，先对症后对因”。病人生命体征不平稳，不能为了检查而检查。(2次CT检查是必须的吗？)病人危重，不宜搬动，本可以床旁做检查，却反复去做CT，造成流程的浪费，延误救治，加速了病人的死亡。
3、没有认真执行三查七对制度。流程中没有合理的配合,各自为战，医护之间、医患、护患之间缺乏有效的沟通。

急诊的诊断处理不可能短时间内达到某种境界。有时在诊断中出现直觉思维，通常所说的“灵感”。看来是简单的“灵机一动”，其实这是建立在丰富的感性认识与广博的医学理论基础之上的。这不是一朝一夕能够获得的，只有在长期反复的临床实践中一点一滴积累起来才能有瞬间的“灵感”。
掌握科学的急诊思维方法是提高医疗质量、减少误诊漏诊的重要基础。

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