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MODS多器官功能障碍的诊断与治疗.ppt

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多器官功能障碍综合症(MODS)multipleorgandysfunctionsyndrome定义病因发病机制分类常见MODS的临床体现诊断注意事项： 1、熟悉引起MODS的常见疾病，警惕存在MODS的高危原因。 2、及时作更详细的检查。 3、任何危重病人应动态监测心脏、呼吸、CNS和肾功能。 4、当某一器官出现功能障碍时，要及时注意观测其他器官的变化。 5、熟悉MODS的诊断指标（各系统器官功能障碍的临床体现）。器官及系统功能障碍和衰竭MODS的治疗综合治疗 纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持 防治感染：引流、抗生素 阻断病理反应：血液净化 稳定内环境：电、酸、碱紊乱 免疫调理：细胞和体液 器官功能支持 呼吸机 人工肾 人工肝 肠道粘膜保护 护心药物 急性肾功能衰竭(ARF)定义病因与分类病因分类示意图机理少尿及无尿期（<400ml/24h或<100ml/24h） 肾缺血 肾小球滤过率减少（收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反应性收缩） 肾小管受损（髓质层血液瘀滞） 球管反馈（缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸取减少→致密斑附近的钠浓度升高→肾小管旁近球细胞释放肾素→入球小动脉痉挛） 肾灌注压力局限性是ARF的起始原因小管上皮细胞变性坏死：缺血、缺氧→ATP减少→转运功能紊乱→细胞内钠蓄积、钾丢失、钙离子大量蓄积→内质网肿胀变性、基质蛋白积聚→肾小管坏死 缺血-再灌注损伤：氧自由基损伤细胞 肾小管机械性梗阻 -粘膜、细胞 -滤过压力减少 -血红蛋白和肌红蛋白 肾小管上皮细胞变性坏死和肾小管机械性梗阻是ARF持续存在的重要原因感染和药物 感染引起肾血流减少 药物：磺胺、利福平、多粘菌素 非少尿型急性肾衰 肾小管和肾小球的变化不一致 部分肾单位血流正常临床表现少尿期（7－14天，最长1月以上）： 水电解质和酸碱平衡失调 三高：血磷、血钾、血镁 三低：血钙、血钠、血氯 二中毒：代酸、水中毒 尿毒症（代谢产物积聚─氮质血症、酚、胍等毒性物质增长）： 恶心、呕吐 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷全身并发症：高血压、心衰、肺水肿、脑水肿等 出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功能损害、DIC）： 皮下出血 口腔粘膜、齿龈出血 胃肠道出血 外科创面大面积渗血多尿期（7—14天）： 初期多尿：尿多但某些指标上升 后期多尿：尿多有关指标下降，症状好转 尿量增长的形式 忽然增长、逐渐增长、缓慢增长：停止不增，预后不良 仍有水、电解质平衡失调和氮质血症 低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象 易并发感染诊断 1病史及体检 病因 有无肾前性原因 有无肾后性原因 有无肾小管坏死性原因 有无肾病和肾血管病变2尿液检查 留置导尿，记录每小时尿量 尿酸性、比重稳定于1.010-1.014 尿色：酱油色尿（血红蛋白尿、肌红蛋白尿） 尿镜检 大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死） 宽敞棕色管型（肾衰竭管型，急性肾小管坏死） 红细胞管型（急性肾小球肾炎） 白细胞管型（急性肾盂肾炎）3血液检查 血常规检查嗜酸性细胞明显增多提醒有急性间质性肾炎的也许 血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L 血清电解质测定 pH或血浆[HCO3-]测定防止（一）防止（二）治疗少尿或无尿期 控制入水量：每日使病人体重减轻0.5kg 量出为入、宁少勿多 每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水 营养 低蛋白、高热量、高维生素饮食 蛋白合成激素：生长激素、丙睾 纠正电解质失调 (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）多尿期 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失 补液量相称于排出水分量的1/3－1/2 纠正电解质 每日测定电解质，决定钠和钾补充量 增长蛋白质量 积极治疗感染急性呼吸窘迫综合征（ARDS）定义发病基础 损伤 肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧 肺外损伤：骨折、创伤、烧伤 手术：体外循环、大手术 感染：脓毒血症 休克和DIC 其他:大量输血、溺水、误吸发病机制初期 肺毛细血管通透性增高→肺间质水肿 红细胞漏出 白细胞浸润─加重组织细胞损害 肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流 肺泡 水肿 肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥 细小支气管内透明物质和血性渗出→小片肺不张进展期 肺间质炎症加重，可合并感染 末期 肺实质纤维化 微血管闭塞 心肌负荷增长、缺氧临床表现 初期 呼吸加紧，有窘迫感，吸氧不能缓和 肺部听诊无罗音 胸片无异常 进展期 明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增长，有罗音 胸片─广泛点片状影 意识障碍 体温、白细胞增高 末期 深昏迷 心律失常→心跳变慢→心跳停止诊断诊断原则治疗 迅速纠正低氧血症 尽早应用机械辅助呼吸