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小儿麻醉.ppt

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小儿麻醉PediatricAnesthesia教学要求小儿年龄分段：年龄<12岁 <1m，新生儿（含未成熟儿） 1m～1y，婴儿 1y～3y，幼儿 4y～12y，儿童 小儿并非成人的缩影 >6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似 <6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快 年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大第一节 小儿解剖生理特点 一呼吸系统 差异最大，影响麻醉实施 （一）呼吸道解剖特点 1比例与成人相比不对称 头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，咽喉狭窄，会厌长V型(U)，声门裂高（C3~4，成人C5），喉头漏斗状 2婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，成人在声门裂处 3气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管 4婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，支气管分叉高，容易移位 5新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少（二）呼吸生理2呼吸动力学 1）胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能 性呼吸道闭合（肺内分流） 2）外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多， 阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力↑3）肋骨呈水平位，肋间肌及膈肌发育差，呼 吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭 4）腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈 肌活动，影响呼吸1）肺容量小，潮气量小，减少无效腔 呼吸做功增加时，RR增快 2）代谢率高，高氧耗7-9ml/(kg.min) 成人3ml/(kg.min) 3）高闭合容积（肺内分流） 4）肺泡通气量与功能残气量比5:1，成人为1.5:1 氧储备量低，吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速 麻醉、手术、体位、腹胀等FRC 小气道关闭、气体肺内分布不均匀，通气／ 血流比例失调 缺氧。SpO2明显降低，快速降低1头舌大、颈短、气道狭窄，唾液及呼吸道分泌 物较多，呼吸道易阻塞 2胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制 3换气效率不佳，易缺氧 4呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现 应特别重视呼吸的管理循环系统 新生儿循环功能特点： 心大、压低、水份多、功能低 HR120~170bpm，SV4~5ml CO500~600ml SBP60~80mmHg DBP30~50mmHg 袖带宽度：上臂长度的2/31卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加，左心室更为明显，处于超负荷状态 2心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心 肌收缩性差，每搏量较小 3对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向（二）心率和心律 1新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限， 增加心率来提高CO 2心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理 原因：麻醉过深、缺氧、神经反射 处理：对因 3心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因（三）血压较低 与血容量密切相关 （四）CO 按体重计算，小儿CO比成人多30％～50％ 按体表面积相似 轻度缺氧使CO，严重缺氧CO （五）血容量水多 血压改变与血容量减少成正比 新生儿、婴幼儿压力感受器发育不 良，对低血容量反应差，应注意术 中补充。 （六）血液系统 Hb新生儿：170g/LHbF70% 6m：110g/L1y：HbF<5% <6mHb携氧能力低三体温调节 新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中 产热少、散热多，T。 麻醉加深 呼吸循环抑制 苏醒延迟保温 肺部并发症增加 硬肿症 理想温度：32～34度。（24～28度）麻醉中T（非生理性） 术前高热 脱水缺氧 环境温度高代谢 覆盖过多惊厥 应用阿托品等昏迷 CO2蓄积四肾脏及体液平衡 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好 易失钠失钾，产生低钠、钾血症 细胞外液占体重比例大： 新生儿：35%小儿：30%成人20% 对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节 五肝脏及胃肠系统六神经系统 神经髓鞘：发育不完善，脂溶性药物作用增强 血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高， 作用增强（如阿片类） 神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松 剂敏感 伤害性刺激：能感知疼痛，有应激反应 完善的麻醉镇痛第二节小儿麻醉药理学特点一概述体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比 大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较 大剂量（如抗生素、琥珀胆碱）吸入麻醉药： 呼吸频率快，心脏指数高，肺泡通气量与功能残气量比5：1，成人为1.5：1 诱导更快,苏醒更迅速二常用药物2Enflurane、Isoflurane： 诱导时屏气，咳嗽，喉痉挛 增强肌松作用明显 心肌抑制、扩张外周血管 Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿 3Sevoflurane 诱导苏醒快，一口气麻醉 特殊芳香味，很适合小儿 与钠石灰作用、高温，产生毒物4N2