肝素抗凝治疗的临床监测.ppt

肝素抗凝治疗的临床监测监测的目的：
1、调整剂量
2、副作用（出血，血栓）临床肝素应用实验室监测的组合拳一、抗凝血酶的检测什么是抗凝血酶？
抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ，是一种单链糖蛋白，属于α2球蛋白，其生理半衰期为17.5～26.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。AT与肝素的结合，是AT抗凝功能中的重要一环，在肝素存在下，AT的抗凝作用可以增加数千倍。在人体有生理意义的有3种亚型：AT-i、AT-ⅲ、AT-ⅵ，肝素主要通过加强AT-ⅲ的活性而发挥间接抗凝作用，AT灭活丝氨酸蛋白酶活性的速度依赖于肝素，但灭活丝氨酸蛋白酶的量取决于AT的活性。抗凝血酶和肝素
Antithrombin&Heparin肝素抵抗肝素是AT的辅因子，两者结合后，AT的生物效应（灭活凝血酶的速率）
可提高1000~2000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为70%时，肝素的作用约降低65%；当AT的活性为50%时，肝素的作用只有原来的1/5。说明当体内AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应与预期不符时，应考虑补充AT。临床上AT缺乏主要发生在：
1、各类肝病患者
2、肾病综合症
3、大手术后，严重创伤
4、重症感染
5、长期使用肝素的病人
6、DIC实验室检测
抗凝血酶活性（AT%）检测。
正常值：80-130%二、Anti-Xa检测活化的部分凝血活酶时间（APTT）14555555APTT
–优点
1、价格便宜，快速，使用简单
2、用于UFH
–缺点
1、APTT是常规过筛检测，所以是非特异性的，如对LA，增高的FVIII,纤维蛋白原，因子抑制物敏感
2、不同厂家的APTT对肝素有不同的反应率
3、需要建立和抗Xa的对应关系来建立治疗范围
4、只适用于普通肝素，不适用于低分子肝素。
Anti-Xa活性检测监测肝素的必要性2、UFH在体内的代谢清除主要通过二种机制，首先大量UFH分子片段与巨噬细胞和内皮细胞结合而被清除，余下部分主要通过肾脏清除，因此UFH是通过饱和与非饱和两种机制被清除的，个体差异较大，临床应用必须进行监测。
3、低分子肝素临床监测现状UFH虽然有着很强的抗凝效果，但又有许多难以克服的缺陷，包括药代动力学不稳定，个体抗凝效果差异大，有较高的HIT和骨质疏松症的发生率等。
LMWH虽然药代动力学和药效学相对稳定，但同样存在个体差异，是否需要抗凝监测以及如何进行抗凝监测近年来已成为人们研究的热点。在许多情况下，临床应用LMWH可能并不需要常规监测，先前进行的许多大型临床试验似乎也证实了该点，不进行抗凝监测的LMWH与通过APTT监测调整剂量的UFH相比，两者有着相似的临床疗效和安全性。但是，这些大型临床试验所入选的是经过严格挑选的病人，把体重过高或过低、严重肾功能不全、儿童、婴幼儿、孕妇、有出血倾向等患者排除在外，而正是这些患者应用常规剂量LMWH的有较高的出血风险，大型临床试验结果并不能推广到所有人群。在临床实践中有许多患者需要进行剂量的调整，但是如果没有方便的LMWH监测手段，药物剂量调整则失去了参考依据而变得很盲目。LMWH的抗Ⅹa活性测定用于以下情况：什么患者需要监测实验室监测方法Anti-Xa检测的特点：
针对肝素直接、准确；且检测结果的均一性远好于APTT，能可靠地反映治疗范围；也可用于低分子肝素的监测。有文献报道，针对VTE的治疗，应用APTT监测24小时内治疗浓度的达标率只有57%，而依靠肝素监测者的达标率为87%。另有研究发现，依靠APTT监测，血栓复发/出血事件分别是6.1%/6.1%,而肝素监测的则为1.5%/4.6%。APTT与肝素定量检测的结果并不总是相符的。因此，对二者的结果应该综合分析：
1）在炎症时，可以因为因子Ⅷ及纤维蛋白的升高而抵消肝素所导致的APTT延长；
2）AT缺乏时，肝素的抗凝作用不能很好发挥，导致APTT延长不明显；
3）在某些凝血障碍的情况下，可有APTT明显延长，但肝素含量却很低。可见于循环抗凝物质存在，或凝血因子缺乏等。
4）肝移植或切除、过敏性休克、DIC低凝期等，患者的自身肝素含量会增加。

抗因子Ⅹa活性测定（因子Ⅹa抑制试验）：
LMWH用于预防血栓形成，首次给药后3～4h时，其血浆浓度可以选择在0.2～0.4抗因子Ⅹa单位/ml；用于血栓性疾病治疗时，LMWH的血浆浓度应维持在0.5～1.0抗因子Ⅹa单位/ml较为适宜。
注：摘自《第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准》
需要注意的问题：三、肝