急性肺栓塞诊治指南.ppt

第二篇呼吸系统疾病讲授目的和要求基本概念PE多发于深静脉血栓形成后3-7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内。
5-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的；
0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压；
未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发

大面积肺栓塞（massivePTE）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
非大面积肺栓塞（non-massivePTE）：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。
次大面积肺栓塞（submassivePTE）：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。
原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征休克
低血压
右心室功能不全超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
NT-proBNP升高
心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性
a:低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。症状确诊排除体征确诊排除
呼吸困难80%59%呼吸加快70%68%
胸痛52%43%心动过速26%23%
胸骨下疼痛DVT体征26%10%
咳嗽发热
咳血面色苍白
晕厥
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞
对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征、进行临床可能性评分，以利于进一步的检查肺栓塞诊断方法D-二聚体静脉加压超声（CUS）检查通气-血流灌注显像（V/Qscan)CT肺动脉造影超声心动图PE治疗重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化
防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力
适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状
胸痛者予以止痛
呼吸循环支持治疗循环支持
-右心功能不全，心排血量降低
血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺（IIa-B）；
血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（IC）；
扩容治疗会加重右室扩大，减低心排血量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB）复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题复习思考题