普外大病历手术麻醉等记录要求.pdf

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-----------普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

（一）普通外科病历书写要求

1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”

一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的

记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色

泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、

形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结

肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，

必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，

手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、

血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院

后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培

养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

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（二）手术记录书系写要求

1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第

一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、

手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻

醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者

的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，

病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，

引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的

清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应

描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

（三）麻醉记录书写要求

1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握

整个手术麻醉过程的病情变化。

3．填写麻醉记录的要求：
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（1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情

况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患

者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。

（2）麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。

②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用

量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。

⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，

药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特

殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

（3）手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人

员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及

呼吸情况。

（刘瀚）

-----------普通外科病历举例

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入院记录

张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹

胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。

患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月

后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，

饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院

拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄

疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血

及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌

麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传

染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联

菌苗1针。

生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生

肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝

炎、结核、麻风接触史。月经

163～548，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。
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28～30

父80岁，平素健康，母78