胸腔积液的诊断与鉴别诊断.ppt

胸腔积液
的诊断与鉴别诊断健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。[定义]
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。

一、确定有无胸腔积液
二、分辨积液的性质
1.漏出液与渗出液

细胞数*Light标准：
①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5；
②胸腔积液/血清LDH比值＞0.6
③胸腔积液LDH水平＞血清正常值高限的2/3。
符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液2.血性胸液
3.脓胸
4.乳糜胸三、确定积液的病因-
1.胸膜毛细血管内静水压增高。
2.胸膜毛细血管壁通透性增加。
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。
4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。｛诊断方法｝
一、病史
二、症状、体征。
少量的胸腔积液少量的胸腔积液常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩擦音。中等量胸腔积液缓慢增长的中等量胸腔积液，患者较能适应，但往往在活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧胸廓较为饱满，呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，根据这些典型的胸腔积液体征，往往不需作X线检查而能确定诊断。大量胸腔积液
如积液为大量，则由于纵隔向健侧移位，呼吸面积减少，患者常有心率加快、气促、呼吸困难。体检发现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向健侧移位胸腔积液也更明显。
但有时仍需与下列两种情况相区别：1.胸膜增厚胸膜增厚时，叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同；胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，据此可作为与胸腔积液鉴别之助。2.一侧膈肌升高在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，语颤也减弱，则为胸腔积液；如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。3.肺实变、肺占位、须B超、CT鉴别。三、X线检查。
少量的胸腔积液在X线胸片上见肋隔角变钝或填平，X线透视，立位肋隔角变钝，侧卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量胸液。中等量胸腔积液X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。大量胸腔积液X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。四、胸膜炎的特殊类型
1、隔胸膜炎又称肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处。2、包裹性
胸膜炎3、叶间胸膜炎4.液气胸液气胸侧面五、实验室检查
1.外观
2.气味
3.白细胞＜100×106／L为漏出液＞500×106／L为渗出液
4.红细胞＞100×109／L为肉眼血性胸水
5.病原体6.细胞学胸液找癌细胞的阳性率为40%-90%，平均约60%。而胸液沉淀细胞染色体阳性率达81%
7.蛋白质蛋白定量＜30g／Ｌ为漏出液＞30g／Ｌ为渗出液
定性Rivalta阴性为漏出阳性为渗出
8.类脂物乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯较多＞400mg／dl10.酸碱度（PH）ph<7.3与感染关系较大，
PH>7.4癌性可能性较大或漏出液11.酶学12.前列腺素(PGE)肺能合成PGE，肺癌患者胸液中PGE高于血浆中的PGE
13..细胞因子和免疫性检查α-干扰素在结核性胸腔积液增高，多>200pg/ml,对区别良恶性胸腔积液有重要价值，且敏感性和特异性均较高。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸液中补体C3、C4成分降低，免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸液中抗体滴度可达1：160以上。14.肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA>20ug/L或胸液/血清CEA>1,常提示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，端粒酶是近年备受重视的一种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和正确性均超过90%。15.其他辅助诊断检查
①结核菌素皮内试验阳性特别是强阳性反应时，常见于结核性胸腔积液；但阴性反应并不能排除结核性胸腔积液。②超声检查用于估计胸腔积液的深度和积液量，可以鉴别胸腔积液、胸膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及液气胸等不同情况。对包裹性积液、肺下积液、叶间积液和少量积液也能提示相当准确的定位诊断，有助于诊断性好治疗性穿刺。③经皮闭式胸膜活检如疑为胸膜结核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等，可考虑经皮闭式胸膜活检以助诊断。恶性病变的阳性率约为40%-80%，结核性胸膜病变阳性率约为60%。拟诊结