胸腔积液诊断与鉴别诊断.doc

胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，间断发热1个月”收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37—38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、RIVALTA试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、ADA、CEA，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。RIVALTA试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。LDH都是升高的，糖没有升高，另外两次的ADA都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的CEA也不高。大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的ADA很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候ADA也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视。这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一些重要的线索。他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告诉我们，已经，他的诊断已经明确了。首先他是个青年男性，起病急，发烧，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的，LDH明显的升高，葡萄糖明显的降低，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌感染，胸膜的细菌感染。所以你，这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不符合结核的。首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液。另外告诉大家，单核，就是结核的时候LDH很少超过1000，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一个mmol的，在结核是很少，几乎是见不到的。所以这个胸腔积液，第一次的胸腔积液这个化验，实际上就告诉我们这是一个肺炎旁积液。好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中的一些重要的线索。下边我们就来谈几个问题。第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的检查？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔积液来，我们要分析它是渗出液，还是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液还是漏出液。另外在病因诊断中，刚才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌非常困难，很少见。在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标来诊断结核？它的敏感性和特异性最好。另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性。这个，这是一个调查数据是十年前了，我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是668例。我们从这个数据上可以看到，实际上有很多常规的指标并没有查。那就是说，即使在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的检查也不够充分，大家看一下，这是检查项目，这是检查的比例，包括无论从比重、蛋白、LDH来讲，这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有11.5%，那时候胸腔镜就做的很少了，只有4.3%，即使像ADA、结核培养，这样的检查也都不是太满意