急性冠脉综合征.ppt

急性冠脉综合征（ACS)ACS的概念不稳定型心绞痛4动脉粥样硬化斑块形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔病因及发病机制不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死一.定义一、发生机制二.临床表现1.症状：胸痛是主要症状典型心绞痛
诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便）
缓解方式：休息或含服硝酸甘油
部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前臂尺侧
性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感
持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟
有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐）
典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度固定特点
不典型心绞痛
以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎
以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病
以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎
以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病
糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状
高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、其他心律失常、低血压，甚至休克
以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病
静息性心绞痛
初发性心绞痛
恶化型心绞痛
变异型心绞痛非S-T段抬高的心肌梗死二.临床表现三.心电图表现三.心电图表现ST段抬高的心绞痛四.实验室检查二、血清心肌酶
升高时间高峰时间降至正常
①MYO（肌红蛋白）2h12h24-48h
出现最早，但特异性不强
②cTnT（肌钙蛋白）3-4h24-48h10-14天
cTnI11-24h7-10天
出现稍迟，而特异性高
③CK-MB（肌酸激酶同工酶）4h16-24h3-4天
五.诊断五.诊断冠状动脉造影(CAG)金标准”显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围冠状动脉病变造影图五.诊断---危险性分层非ST段抬高型心肌梗死—风险评估中华医学会心血管病分会高危标准建议六.UA/NSTEMI的治疗六.UA/NSTEMI的治疗六.UA/NSTEMI的药物治疗六.UA/NSTEMI的药物治疗六.UA/NSTEMI的药物治疗六.UA/NSTEMI的药物治疗六.UA/NSTEMI的药物治疗口服抗血小板治疗推荐六.UA/NSTEMI的药物治疗六.UA/NSTEMI的药物治疗六.UA/NSTEMI药物治疗七.冠状动脉血管重建治疗七.冠状动脉血管重建治疗心肌梗死（myocardialinfarction，MI）心肌梗死-病因及发病机制促使斑块破裂及血栓形成的的诱因发病诱因心肌病变
冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死
1～2小时绝大部分呈凝固性坏死
肌溶解→肉芽形成
Q波心肌梗死常见
心室破裂或室壁瘤形成
陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周
形成瘢痕愈合
临床表现血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致
EF值、SV、CO、Bp、心律失常
心室重构
心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克

泵衰竭（Killip分级）
Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野
Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克体征
心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；
第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦
音；收缩期杂音
血压:一般都降低，且可能不再恢复
其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征

特征性改变
有Q波心肌梗死者
1.病理性Q波
2.ST段抬高,呈弓背向上型
3.T波倒置
无Q波心肌梗死者
无病理性Q波
相应导联ST段压低≥0.1mVSTEMI的心电图动态演变定位诊断乳头肌功能失调或断裂
高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂<1周，少见
心包填塞—心室游离壁
室间隔缺损—室间隔破裂
栓塞
心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI
可致心力衰竭和心律失常
心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎STEMI的诊断标准STEMI鉴别诊断急性ST段抬高心肌梗死保护和维持心脏功能
挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
及时处理严重心律失常、泵衰竭和
各种并发症
监护和一般治疗:
休息、吸氧、监测、护理
解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂
心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛
再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。
3～6小时内,疗效最佳
消除心律失常
控制低血压、休克
治疗心力衰竭STEAMI溶栓与PCI选择绝对禁忌证:
1.既往任何时间发生过出血性脑卒中,3个月内发生过缺血性脑卒中(3h内急性缺血性脑卒中者例外);
2.恶性颅内肿瘤(原发或转移瘤);
3.可疑主动脉夹层;
4.活动性出血或出血体质(月经除外);
5.3个月内的头面部严重损伤。纤溶治疗的禁忌症1.尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完；
2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完
冠状动脉再通指标经皮冠状动脉支架植入治疗取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或