可逆性后部白质脑病.doc

第十章其他疾病相关性脑病

第十六节可逆性后部白质脑病
温州市中心医院尤荣开（手机：[phone]）
可逆性后部白质脑病（Reversibleposteriorleukoencephalopathy，RPLE）又称可逆性后部白质脑病综合征（reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome，RPLS）、后部可逆性脑病综合征（PRES）、高灌注性脑病、顶枕叶脑病、可逆性后部脑水肿综合征等。最早是由Hinchey等在1996年提出。尽管对其命名和发病机制有着不同的意见，但其有着特征性的临床表现和影像学特征，从而构成一个可以被识别的临床脑病综合征。其主要的临床症状有头痛、痫性发作、恶心、呕吐、视力异常、皮质盲、昏迷和精神障碍等，影像学上有大脑后部可逆性脑水肿的特征性表现。因其病因复杂，临床表现不尽相同，易被误诊，从而导致永久性不可逆性的神经损伤。
【病因】
目前为止，引起RPLE的病因较多，且近年来国内外不断有新的病因被发现及报道。绝大多数患者都具有严重的高血压基础疾病，常见的有恶性高血压、妊娠子痫、各类严重肾脏疾病、免疫抑制剂及细胞毒药物、自身免疫病的治疗等。另外，还有一些少见的疾病，如输血、低血压、外科手术后、酒精中毒等。且有研究表明引起RPLE的病因中恶性高血压占61％，细胞毒性药物占19％，子痫前期和子痫占6％，其他少见病因为14％。另外Schwartz认为可卡因及安非他命的滥用、颈动脉内膜切除术等亦可导致RPLE。常见病因见表10-16-1。
表10-16-1RPLE的病因
常见病因
高血压脑病
伴有血压升高的肾功能不全或肾衰
急性肾小球肾炎、肾病综合征、溶血性尿毒征综合征等
产褥期子痫
免疫抑制剂或细胞毒性药物
环胞霉素A、他克莫司（tacrolimus）、干扰素-a、顺铂、
甲基强的松龙、CHOP联合化疗、阿糖胞苷（Cytarabine）
其它可能病因
胶原血管性疾病
系统性红斑狼疮、多发性动脉炎及Behcet’ssyndrome
血栓性血小板减少性紫癜
急性间歇性卟啉病
静脉输血和静脉输注免疫球蛋白
其它药物：非格司亭（filgrastim）、促红细胞生成素（EPO）、
印地那韦（indinavir）等
【发病机制】
RPLE的发病机制是多方面的，目前仍存在争议。近年来主要有以下几种学说，不管那种机制，最终导致的都是血管内皮细胞的损伤及血脑屏障破坏，引起血管内液体外渗，形成血管源性水肿。
1．脑血管痉挛证据是有学者对RPLE的患者行DSA、MRA检查时发现有大血管痉挛现象，而这种现象主要在妊娠子痫的患者中较常见。可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高、扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍，从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少。而在血压升高时机体自身会有保护作用，使毛细血管前动脉收缩，脑血流减少，导致局部缺氧缺血、动脉坏死、血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿。但是该机制目前争议较大，不少学者对此提出异议。除了动脉血管痉挛外，最近有人提出新的机制即静脉痉挛。通过对RPLE患者行磁敏感成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）可见局部小静脉内极低信号影，直径大于正常小静脉，提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血。降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常，考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流瘀滞所致，故提出小静脉痉挛参与RPLE的发病机制。
2．脑的高灌注一般情况下脑血管自动调节功能在维持正常脑血流灌注中起着重要作用，但是这种自动调节功能是有限的，一旦血压升高超过其调节阈值，就会使小动脉扩张，导致脑过度灌注，血管内静水压升高，从而使液体、离子、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内，形成脑水肿。这与大多数RPLE患者均伴有不同程度的血压升高是一致的，血压持续升高或波动太大均可使病情加重，导致不可逆性损伤。这也是目前大多数人比较能接受的机制。
3．血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损对于血压不高或轻中度增高的患者，RPLE的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍，导致血管源性脑水肿。细胞毒性药物、免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤，使内皮细胞释放内皮素、前列腺素和血栓烷A2，后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症的症状，而内皮素又会引起血管痉挛、器官灌注减少来导致局部组织缺氧，加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿，使血脑屏障进一步受损。肾功能损害患者的血容量增加，肾素血管紧张素活性增加，水钠潴留等，除引起继发性高血压病外，还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿。妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLE，正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶-9