中晚期非小细胞肺癌外科治疗的选择和策略.docx

中晚期非小细胞肺癌外科治疗的选择和策略[摘要]中晚期非小细胞肺癌(NSCLC)手术治疗存在争议和共识也具有挑战。本文重点介绍其外科治疗的优化选择和策略进展。[关键词]非小细胞肺癌；中晚期；外科治疗；术前辅助治疗[中图分类号]R734.2[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）11（a）-023-03随着肺癌发病率的增加肺癌已位于恶性肿瘤的首位。我国大多数居民尚缺乏定期查体的观念和条件就诊的肺癌患者中绝大多数已是中晚期较早期病例不足20%。肺癌总的5年生存率国内仅为8%而国外发达国家也只有10%～12%。中晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者是否还需要外科治疗是否还有外科治疗机会外科大夫如何选择和把握这种机会是值得认真对待的问题。1中晚期肺癌的概念Ⅲ～Ⅳ期肺癌属于中晚期。肺癌分期有胸部薄层CT、纵隔镜纵隔淋巴结活检、PET-CT等方法的介入使临床分期更接近病理分期。2局限性晚期NSCLC外科治疗的策略胸外科医师应该回答的问题是局限性晚期肺癌究竟是否需要手术治疗手术治疗前是否需要辅助治疗哪些患者通过手术治疗可获益术前辅助化疗、放疗的价值是什么。2.1术前化疗或联合放化疗中晚期NSCLC(Ⅲa、Ⅲb期)主要是可切除肿瘤和边缘性可切除肿瘤自20世纪90年代起这个问题一直备受关注。肺癌综合治疗结果的评价常常受随访不完全和病例少的阻碍。为此美国MemorialSloan-ketterin癌症中心[1]回顾性分析了1993年1月～1999年12月470例连续手术的肺癌患者随访446例其中Ⅰ期27例Ⅱ期55例Ⅲ期316例Ⅵ期(单灶M1)43例未确定分期5例。全部患者术前接受了化疗16.8%的患者接受了诱导放疗完全切除率为77.4%未完全切除率为8.3%病理证实诱导治疗完全缓解占4.5%Ⅲ、Ⅵ期3年生存率分别为28%、23%。1995年法国Massard等[2]对18例Ⅲ期(其中10例Ⅲa期8例Ⅲb期)肺癌患者先联合诱导治疗随后手术切除做了Ⅱ期试验联合诱导治疗用5-FU和顺铂2个疗程同时给予放疗30Gy；部分缓解10例有轻微疗效3例；15例手术切除无围术期死亡；估计1、3、5年生存率分别为66.7%、33.3%、20.0%。结论是诱导治疗使边缘性可切除肺癌能满意切除手术并发症有所增加5年生存率与Ⅲ期可切除肺癌相似。美国MemorialSloan-ketterin癌症中心总结了多个研究所的Ⅱ期临床试验对146例Ⅲa和Ⅲb期肺癌(T1～4期和N2～3期)且无胸腔积液患者术前做了诱导治疗包括化疗和联合放疗。化疗方案是：顺铂50mg/m21、8、29、36d足叶乙苷(Vp-16)50mg/m21～5d；在29～33d联合放疗(4500cGy)。诱导治疗后3～5周对疗效稳定、部分或完全缓解者行手术切除。对于有完整手术资料的75例(占51.4%)进行分析年龄32～75岁平均58岁；适宜手术68例(占91%)63例做了开胸手术55例完全切除残端镜下阳性20例(30%)术后4例死亡(6%)Ⅲa和Ⅲb期2年生存率40%[3]。另一组Ⅱ期临床试验由日本Ichinose等报道[4]27例Ⅲb期肺癌术前诱导治疗。患者选择年龄小于70岁为36～69岁平均56岁；活动能力和器官功能良好。方案：UFT400mg/m21～14d和22～35d；顺铂80mg/m28、29d静脉应用。放疗自第1天开始20次共40Gy。诱导治疗完成后3～6周手术切除。结果显示25例(占93%)达到部分缓解。最常见的毒副作用是白细胞减少Ⅲ级发生率为26%。25例做了开胸手术22例切除了肿瘤切除率为88%。22例为复合型切除肿瘤包括上腔静脉、隆凸、椎体切除。手术并发症发生率分别为36%和4%。1、3年生存率分别为75%和56%。随着Ⅱ期临床试验结果的报道诱导治疗后的手术切除率、生存率有所提高结果让人高兴。那么Ⅲ期临床试验的结果如何行内人都在关注。2002年RTOG89-01[5](radiationtherapyoncologygoupRTOG)报道了75例Ⅲa期(T1~3N2M0期)NSCLC随机Ⅲ期临床研究N2病变经纵隔镜证实比较了诱导化疗后(方案：顺铂、诺维本、丝裂霉素-C)手术和放疗的结果。73例适宜分析78%完成诱导化疗45例诱导化疗后进行随机手术或放疗。化疗后Ⅳ级毒性发生率为29%～56%。放疗未发生Ⅳ级毒性反应。手术组和放疗组1年生存率分别为77%和60%平均生存期为19.4、17.4个月无显著性差异。全身诱导治疗多可以提高切除率和生存时间而局部介入化疗是否也能达到同样的目的？Ⅲb期NSC