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烧伤的护理查房查房目的拟提问题病史病史病史病史症状及体征(烧伤后8小时)讨论讨论讨论讨论讨论【护理问题】护理措施护理措施【烧伤的有关知识】 【定义】烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称,包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等原因所致的损伤。因电、化学物质所致的损失性质不一样,因此一般意义的烧伤多指单纯因热力所致的组织损伤。【病因】【分类和面积估计】热烧伤深度分度示意图 (2)按烧伤程度分类:对烧伤程度的分类多根据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估。 1)轻度烧伤:总面积在9%如下Ⅱ度烧伤。 2)中度烧伤:总面积在10%一29%之间的Ⅱ度烧伤,或Ⅲ度烧伤面积局限性10%。 3)重度烧伤:烧伤总面积达30%一49%:或Ⅲ度烧伤面积达10%~19%;或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积局限性上述比例,但有下列状况之一者:①发生休克等严重并发症;②吸人性烧伤;③复合伤。 4)特重烧伤:烧伤总面积达50%以上,或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。烧伤面积估计 小朋友头大、下肢短,估计烧伤面积时应予注意,可按下列简易公式计算: 头颈部面积%=9%+(12一年龄)%,双下肢面积%=46%一(12一年龄)%。 (2)手掌估计法:不管性别、年龄,五指并拢后的手掌面积约为体表总面积的1%(图9-4)1.什么是老式机械按键设计?病理生理1.急性渗出期2.急性感染期3.修复期临床体现1.症状2.体征(3)深Ⅱ度烧伤:伤及皮肤真皮层,表皮下积薄液或水疱较小,疱壁较厚,去疱皮后,创面稍湿,基底苍白与潮红相间,痛觉迟钝,有拔毛痛,局部温度略低。 (4)Ⅲ度烧伤:伤及皮肤全层,可达皮下、肌或骨骼。创面无水疱,无弹性,干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂,痂下水肿,痂下创面可见树枝状栓塞的血管。(5)吸入性烧伤:头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的体现,鼻毛烧伤,口鼻有黑色分泌物;有呼吸道刺激症状,咳出炭末样痰,声音嘶哑,呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。【处理原则】1.现场急救:清除致伤原因后,首要的任务是迅速急救危及病人生命的损伤。 (1)保持呼吸道畅通:吸入氧气,必要时行气管插管或切开。 (2)保护创面:防止创面的再损伤和污染。2.抗休克:液体疗法是防治休克的重要措施。 (1)估计补液总量:根据烧伤初期体液渗出的规律估计补液总量。1)伤后第一种24小时=烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度每1%)×体重(kg)×1.5ml(小儿为1.8ml,婴儿2.0ml),+每日生理需水量ml(小儿70-100ml/kg,婴儿100-150ml/kg)。2)伤后第二个24小时:电解质液和胶体液为第一种24小时计算量的二分之一,再加每日生理需水量。 3)伤后第三个24小时:视病人病情变化而定。(2)安排补液种类:胶体:晶体比为0.5:1,重度烧伤可改为0.75:0.75。胶体以血浆为首选,大面积的可以补部分全血,电解质以平衡液为主,基础水分以5%GS或10%GS,上述液体应交替输入,切勿集中一段时间大量输入水分,以免引起水中毒。 (3)估算补液速度:输液速度先快后慢。补液总量的二分之一应在伤后8小时内输入,另二分之一于后来16小时输完。基础水分24小时均匀输入。(4)观测指标: ①尿量:肾功能正常状况下,尿量是判断血容量与否充足的简便、可靠的指标。大面积病人应常规留置导尿进行观测,成人尿量应高于30ml/h,有血红蛋白尿时应维持高于50ml/h,小朋友15ml/h,婴幼儿10ml/h。同步观测尿色、性质,有无血红蛋白尿等。对于小朋友、老人、心血管疾病和吸入性损失病人,输液要合适限量。②其他:病人安静,成人心率在120次/分、小儿在140次/分如下,心音强而有力,肢端温暖,收缩压在12kpa(90mmHg)以上,中心静脉压正常范围等提醒血容量充足。3.处理创面:重要目的是保护创面、减轻损害和疼痛;防治感染、及时封闭创面,增进愈合。 (1)浅度烧伤创面:I度烧伤无需特殊处理,重要是保护创面,防止再损伤。 (2)深度烧伤创面:应及早: 1)切痂,切除烧伤组织达深筋膜平面。 2)削痂:削除坏死组织至健康组织平面。 3)植皮:新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等,以修复皮肤与组织的严重缺损或功能障碍。4.防治感染:导致烧伤创面感染的常见菌种为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌等。 (1)暴露创面:加强无菌管理。局部可应用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。 (2)应用抗菌药:创面污染或中、重度烧伤者,予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药物。 (3)支持治疗:增长热、氮量的摄人或予以肠内、外营养支持。烧伤新进展:初期康复干预(2)出院康复锻炼:若病人患处或患肢疼痛,可以在水浴中进行积极和被动训练,以减轻疼痛并逐渐恢复功能;防止对瘢痕性创面的机械性刺激,如搔抓和局部摩擦等。小结谢谢