烧伤的护理查房ppt课件.ppt

烧伤的护理查房查房目的拟提问题病史病史病史病史症状及体征（烧伤后8小时）讨论讨论讨论讨论讨论【护理问题】护理措施护理措施【烧伤的相关知识】【定义】烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损失性质不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力所致的组织损伤。【病因】【分类和面积估计】热烧伤深度分度示意图(2)按烧伤程度分类：对烧伤程度的分类多依据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估。1)轻度烧伤：总面积在9％以下Ⅱ度烧伤。2)中度烧伤：总面积在10％一29％之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10％。3)重度烧伤：烧伤总面积达30％一49％：或Ⅲ度烧伤面积达10％～19％；或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述比例，但有下列情况之一者：①发生休克等严重并发症；②吸人性烧伤；③复合伤。4)特重烧伤：烧伤总面积达50％以上，或Ⅲ度烧伤面积在20％以上。烧伤面积估计2425儿童头大、下肢短，估计烧伤面积时应予注意，可按下列简易公式计算：头颈部面积％＝9％+(12一年龄)％,双下肢面积％＝46％一(12一年龄）％。(2)手掌估计法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表总面积的1％(图9-4)27病理生理1．急性渗出期2．急性感染期3．修复期临床表现1．症状2．体征(3)深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤真皮层，表皮下积薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，局部温度略低。(4)Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌或骨骼。创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。(5)吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。【处理原则】1．现场急救：去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤。(1)保持呼吸道通畅：吸入氧气，必要时行气管插管或切开。(2)保护创面：防止创面的再损伤和污染。2．抗休克：液体疗法是防治休克的主要措施。(1)估计补液总量：根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量。1)伤后第一个24小时=烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度每1％)×体重（kg）×1.5ml(小儿为1.8ml，婴儿2.0ml)，＋每日生理需水量2000ml(小儿70-100ml/kg，婴儿100-150ml/kg)。2)伤后第二个24小时：电解质液和胶体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日生理需水量。3)伤后第三个24小时：视病人病情变化而定。(2)安排补液种类：胶体：晶体比为0.5：1，重度烧伤可改为0.75：0.75。胶体以血浆为首选，大面积的可以补部分全血，电解质以平衡液为主，基础水分以5%GS或10%GS，上述液体应交替输入，切勿集中一段时间大量输入水分，以免引起水中毒。(3)估算补液速度：输液速度先快后慢。补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完。基础水分24小时均匀输入。（4）观察指标：①尿量：肾功能正常情况下，尿量是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标。大面积病人应常规留置导尿进行观察，成人尿量应高于30ml/h，有血红蛋白尿时应维持高于50ml/h，儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h。同时观察尿色、性质，有无血红蛋白尿等。对于儿童、老人、心血管疾病和吸入性损失病人，输液要适当限量。②其他：病人安静，成人心率在120次/分、小儿在140次/分以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在12kpa(90mmHg）以上，中心静脉压正常范围等提示血容量充足。3．处理创面：主要目的是保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。(1)浅度烧伤创面：I度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。(2)深度烧伤创面：应及早：1)切痂，切除烧伤组织达深筋膜平面。2)削痂：削除坏死组织至健康组织平面。3)植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复皮肤与组织的严重缺损或功能障碍。4．防治感染：导致烧伤创面感染的常见菌种为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌等。(1)暴露创面：加强无菌管理。局部可应用1％磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。(2)应用抗菌药：创面污染或中、重度烧伤者，予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药物。(3)支持治疗：增加热、氮量的摄人或给予肠内、外营养支持。烧伤新进展：早期康复干预(2)出院康复锻炼：若病人患处或患肢疼痛，可以在水浴中进行主动和被动训练，以减轻疼痛并逐渐恢复功能；避免对瘢痕性创面的机械性刺激，如搔抓和局部摩擦等。小结谢谢