腹痛的临床诊断思维.ppt

腹痛的临床诊断思维一、腹部的范围腹部的脏器急性腹痛诊治过程中面临的困惑：
起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断
病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全
身疾病伴随病症之一，波及内、外、妇等多学科疾病及会诊
常出现迟延诊断、不恰当的检查或治疗，导致贻
误病情、人财挥霍一、急腹症定义二、对腹痛机制的认识Α-δ纤维〔肌肉、皮肤〕
痛刺激痛觉神经末梢
C纤维〔肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层〕

Α-δ纤维：迅速传导，产生明确而定位清晰的冲动；
C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；
壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛
刺激定位很好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，
因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏
痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。内脏痛躯体痛牵涉痛内脏痛与躯体痛差异
内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由
脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉
比较模糊，疼痛部位不易确定〔呈片状〕。

躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊
神经〕，对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹
痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈
刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类
炎症性
穿孔性
腹部病变梗阻性或绞窄性
内脏破裂
腹腔血管性〔肠系膜缺血、腹积极脉瘤〕
腹外病变内科〔腹外脏器〕真/假急性腹痛性病变
腹痛按病因分类按病情分类腹痛按系统分类三、腹痛的诊断〔一〕病史病史〔一〕一般状况病史〔二〕疼痛的特点病史〔三〕伴随病症3、恶心呕吐腹痛伴恶心呕吐者提醒重要是消化道疾病。
〔1〕腹腔内：急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。
〔2〕腹痛伴恶心呕吐：多见于各类肠梗阻〔梗阻、变化、套叠、穿孔人胃幽门梗阻，胃炎。溃疡、癌症、变化、穿孔〕、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。
4、腹痛伴排便异常腹胀痛、恶心呕吐。不排便不排气多见各类型肠梗阻；腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等；腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等；伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。
5、腹痛伴排尿异常腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提醒泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如多种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。腹痛部位〔“定位〞〕
最先出现腹痛的部位〔或最明显处〕常为病变
脏器所在。
腹痛伴否放射痛
可从放射痛部位、区域推断病变器官〔见表2〕。
腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎
腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……
腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……
腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石
〔放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提醒〕
腹痛部位 腹痛诱发和缓和原因：常见腹痛性质与疾病的关系体格检查急腹症的诊断〔二〕体格检查——腹部检查急腹症的诊断〔二〕体格检查——腹部检查〔1〕视诊〔内容〕腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：〔3〕叩诊〔内容〕：腹胀性质：气、液、实性腹水：少许：挪动性浊音〔1000ml左右〕大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：〔4〕听诊〔内容〕：肠鸣音：原那么：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、措施、成果判断。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞不小于0.5×109/L(500个/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位〔≥100/L〕；④灌洗液中发出细菌者。辅助检查急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别表3急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇如下状况应请有关科室会诊常见引起腹痛的疾病及特点〔外科〕2、肠梗阻
病因
机械性：1、肠腔堵塞：寄生虫、粪石、异物
2、肠管受压：粘连带压迫、肠变化、嵌顿疝、肿瘤
3、肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症狭窄、肿瘤
动力性：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、麻木性肠梗阻。
血运性：肠系膜栓塞引起血动障碍，少见。特点
腹痛：多为阵发性绞痛，多在中腹部。
呕吐：初期呈反射性，呕吐物为胃内容物或胃液，梗阻部位愈高，出现愈早、愈频繁，低位梗阻出现迟而少，吐出物可呈粪样。
腹胀：一般在梗阻发生一段时间后，程度与部位有关。高位不明显，低位明显。
肛门停止排气及排便：完全梗阻病人多不排气排便，初期高位肠梗阻仍可有排气排便，不完全性肠梗阻亦可有少许排气排便。
肠套叠、系膜血栓可排出血性粘液样便。体征
腹胀、