高血压患者健康管理服务规范精品PPT课件.ppt

高血压患者健康管理服务规范辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容（1）机会性筛查
a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；
b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置（自助）血压测量点，增加检出的机会。
（2）重点人群筛查
a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。
b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
（6）医疗机构转诊提高居民（村民）对工作的了解和支持
社区动员的方式
（1）宣传折页
（2）横幅
（3）海报
（4）电视、报纸、公交车平面广告等
（5）居委会（村委会）工作动员会
（6）农村召开村民会议
（7）健康流动车不可改变的危险因素可改变的危险因素
年龄超重、肥胖
性别膳食高盐、低钾、低钙
遗传因素长期过量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张高血压筛查——人群分类高危人群高血压患者若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准二、服务内容高血压随访——随访内容：症状评估询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者并存临床症状包括心脑血管疾病、糖尿病症状及最近检查结果
生活方式，吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。■高血压随访——随访内容：分类干预对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。每年要提供至少4次面对面的随访

有条件的地区参照《高血压防治指南》进行规范随访
低危——3月1次
中危——2月1次
高危、很高危——1月1次高血压随访——干预具体措施高血压随访——干预具体措施高血压患者随访流程图二、服务内容高血压患者体检1、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

4、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标基础资料按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数进行随访。www.cdcp.org.cn2024/10/22