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妇产科病例书写ppt课件.ppt

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病历书写概念什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等病历书写的重要性是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据病历书写的基本要求 具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集按时按质完成 新入伤病员：24h内完成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间 统一规格 入院病历、入院记录…… 文笔精炼术语准确 字迹整洁标点正确 简化字——国家规定 外文缩写——世界惯例 红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写注意点入院记录……住院医师、进修医师 入院病历……实习医师、无处方权医师 入院病历≠入院记录 入院24h后死亡：完成入院记录……死亡讨论等 入院24h内死亡：可不写入院记录 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 他科疾病未愈：现病史另段述 表格病历：逐项填写，不留空格 兰黑墨水 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 红墨水：过敏药物、检查阳性结果 禁忌：含糊笼统、主观臆断入院病历系统、完整的病历强调 主诉：不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊——查体发现 现病史：时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）过去史：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史 内容： 一般健康局灶病史 传染病史药物过敏 预防接种系统查询 外伤手术 个人史：出生地过去职业 居住地现在职业 旅游地生活饮食 月经史烟酒嗜好 婚姻史毒物接触 生育史精神创伤 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病体格检查：光线充分体位舒适 防止受凉手法轻巧 态度和蔼系统全面 循序进行重点突出 检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验小结（100——300字） 简明扼要 病史要点 阳性结果 阴性结果 有关检验初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：确诊日期 主治医师审查签名入院记录一般资料、主诉、现病史……入院病历同 既往史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家族史：可靠性 体格检查：写成一段 专科检查：另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、 完成日期、治疗方案 *主治医师亲自审定、监督实施病程记录首次病程记录规定：注意：一般病程记录规定：内容： 主诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结） 常规工作 BP：正常1次/天×2 血Rt：入院1次 急性发热1次/1-3天 慢性发热1次/周 化疗2次/周 术后2次/周 尿Rt：入院1次 发热、肾损2次/周 粪Rt：入院1次出院记录类似病历摘要产科病历书写要求高危妊娠写入院记录病史体格检查检验：我国目前将下列情况列为高危妊娠孕妇年龄小于18岁或大于35岁 有异常妊娠病史者： 如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 性或遗传性疾病等 孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥 妊娠高血压综合征妊娠合并内科疾病： 如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖 尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传 染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等 妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等 母儿血型不合 胎盘功能不全 过期妊娠 骨盆异常 软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常 多胎妊娠 羊水过多 其它 记录日期2000年8月1日病史陈述者患者本人患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2000年8月1日11：20急诊入院。 患者末次月经1999年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴