护理文书的书写.ppt

护理文书书写
常见问题及对策

主要内容护理文书的作用客观、真实、准确、及时、完整
使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。
文字工整，字迹清晰，表述准确，用医学术语，标点符号应用正确。
出现错字时，用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，

采用24小时制记录。

主要的护理文件体温单体温单体温单体温单体温单体温单体温单体温单新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。
急诊入院患者、体温达到37.2℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)
体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次
降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。有降温医嘱者，必须有降温体温，（体温不降或上升者，可不绘制降温体温）

脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处

使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主呼吸者除外）
药物超过5ml计算入量
体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记

使用呼吸机的患者，呼吸不绘制
药物超过5ml计算入量
体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记

入院评估
入院告知书
内科患者护理记录单
外科患者护理记录单
危重患者护理记录单
压疮风险评估单跌倒/坠床风险评估单
护理记录单的记录要求护理记录单的记录内容压疮风险评估单跌倒坠床风险评估单医嘱单护理文书书写差错分析护理文书书写差错分析护理文书书写差错分析护理文书书写差错分析感谢聆听ContentContentContent