护理文书书写.ppt

护理文书书写优选护理文书书写主要内容护理文书的概念护理文书书写的意义和重要性（二）重要性
1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。
3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，
保障了护理安全。
6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文件书写的依据、原则及要求从护理角度审视，这一规定包含4点含义
从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。
病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。
护理记录为客观记录。
病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。
2、《护理文书书写指南》：是护理文件书写的指南。

(二)原则（三）要求4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5．实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改签名时签：执业护士/实习生或试用期护理人员；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。护理文书的组成（一）体温单填写说明如下：
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2013－01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术或分娩日数：手术或分娩日为“0”，次日为第一日，依次填写至14日为止，如在14天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日作为分子填写。例如，1/2、2/2.分母2代表第二次手术，分子1代表第二次手术第一天，分子2代表第二次手术的第二天，以此类推。。
（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。
①体温
a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。用汉字书写，除手术不写时间外其它时间要具体到分，转入时间由转入科室填写。
b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示）。
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
d.患者体温突然上升或下降，应立即给予复测，符合者，在原体温上方用蓝色笔以小写英文字母“V”表示核实；不符合者，将复测的体温重新记录。
e.手术病人术日及术后三日测量记录体温、脉搏、呼吸不少于四次；自然分娩产妇分娩日及分娩后三日测量记录体温、脉搏、呼吸不少于四次。f.病危病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸六次；病重病人每天至少测量记录体温、脉搏、呼吸四次。
g.新生儿每日测量体温不少于四次，发热时不少于六次。
o.体温低于35℃，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格。
p.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。q.新入院患者每天测量记录体温、脉搏、呼吸四次，连测三天；转入病人时测量记录体温、脉搏、呼吸；体温在37.5-38.9℃之间，每六小时一次（一日四次）；体温在39℃以上每四小时测量一次（一日六次）；至体温恢复正常后三日按护理级别测量，至少记录一次。
r.当脉搏与体温重叠在一点时，如果是口温，先画蓝点表示体温，再将红圈画在其外表示脉搏；如果是直肠温度，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如是腋温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外，表示脉搏。。
s.患者拒测、外出等，未测体温，在紧靠35℃横线下纵向填写“拒测”、“外出”字样。前后两次体温断开不连接。必要时在护理记录中记录。②脉搏
a.脉搏符号：以红点“●”表示，心率以红色“°”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。如出现脉搏短绌