护理文书书写.pptx

护理文书书写主要内容护理文书概念护理文书书写意义和主要性（二）主要性1、完整、客观护理统计，为举证提供了法律文件。2、规范护理统计是维护护患双方正当权益。3、规范护理统计为护士观察病情和实施护理办法作出了提醒，从而使护士观察病人更有针对性，使护理办法更有侧重点。4、规范护理统计为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科发展。5、规范护理统计规范了护士行为，提升了护理质量，保障了护理安全。6、规范护理统计能为病人提供真实、客观、连续护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文件书写依据、标准及要求从护理角度审阅，这一要求包含4点含义从法律上明确了护理统计是病历主要组成个别。病历中全部相关护理文件资料统称为护理统计。护理统计为客观统计。病人能够复印、复制，即能够作为护患双方举证依据。2、《护理文书书写指南》：是护理文件书写指南。(二)标准（三）要求4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改文字当初在双横线右侧连续书写，保留原统计清楚、可辨，之后修改用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5．实习生或试用期护理人员书写护理文件，须经本医疗机构已执业注册护理人员审阅修改署名时签：执业护士/实习生或试用期护理人员；进修护士由接收进修医疗机构核定其执业资格后方可书写。6．护士需要填写或书写护理文书包含：体温单、医嘱单、手术清点统计、护理统计单（含危重患者护理统计单）、护理评定单、血糖监测单。护理文书组成（一）体温单填写说明以下：1、楣栏、普通项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包含：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、普通项目栏包含：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：－01－01）。每页体温单第1日及跨月第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中碰到新月份需填写月-日。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术或分娩日数：手术或分娩日为“0”，次日为第一日，依次填写至14日为止，如在14天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日作为分子填写。比如，1/2、2/2.分母2代表第二次手术，分子1代表第二次手术第一天，分子2代表第二次手术第二天，以这类推。。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包含体温、脉搏及呼吸描记。①体温a.40℃－42℃之间统计：应该用黑色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。用汉字书写，除手术不写时间外其它时间要详细到分，转入时间由转入科室填写。b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示）。c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。d.患者体温突然上升或下降，应马上给予复测，符合者，在原体温上方用蓝色笔以小写英文字母“V”表示核实；不符合者，将复测体温重新统计。e.手术病人术日及术后三日测量统计体温、脉搏、呼吸不少于四次；自然分娩产妇分娩日及分娩后三日测量统计体温、脉搏、呼吸不少于四次。f.病危病人天天最少测量统计体温、脉搏、呼吸六次；病重病人天天最少测量统计体温、脉搏、呼吸四次。g.新生儿每日测量体温不少于四次，发烧时不少于六次。o.体温低于35℃，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格。p.物理降温30分钟后测量体温，不论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温统计标识处加一小红圈。q.新入院患者天天测量统计体温、脉搏、呼吸四次，连测三天；转入病人时测量统计体温、脉搏、呼吸；体温在37.5-38.9℃之间，每六小时一次（一日四次）；体温在39℃以上每四小时测量一次（一日六次）；至体温恢复正常后三日按护理等级测量，最少统计一次。r.当脉搏与体温重合在一点时，假如是口温，先画蓝点表示体温，再将红圈画在其外表示脉搏；假如是直肠温度，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如是腋温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外，表示脉搏。。s.患者拒测、外出等，未测体温，在紧靠35℃横线下纵向填写“拒测”、“外出”字样。前后两次体温断开不连接。必要时在护理统计中统计。②脉搏a.脉搏符号：以红点“●”表示，心率以红色“°”表示，每小格为2次/分，相邻脉搏以红实线相连。如出现脉搏短绌应同时测量统计心率与脉率，心率与脉率之间以红色直线相连。b.脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。使专心脏起搏器心率用“H”表示，