写好一份高质量的病历.ppt
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如何写好一份高质量的病历病历书写的目的是什么?病历的意义医生要病历书写依据初步诊断首次病程日常病程运行病历中常见问题分析影响病历真实性问题病历书写基本规范规定病历资料不完整其他不规范请假问题各种告之书问题病历书写基本规范规定此课件下载可自行编辑修改,此课件供参考!部分内容来源于网络,如有侵权请与我联系删除!
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病历书写新规范学习系列之四如何写好一份病历.pdf
中国医学科学院北京协和医院医务处刘宇写在课前的话病历书写是基本功,一定要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,病历中可记载患者的病史、临床表现、诊疗情况等,通过书写病例,可以锻炼医务人员各方面的能力。通过本课程学习,您将能充分掌握如何写好一份病历。一、如何写好一份医学文书(一)打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础,清晰的医学思维模式是写好病历的关键,同时要具备最基本的文字功底,要深刻理解病历的价值。如曾经有一个医生在既往史里写到“患者患精神分裂症病史10年,已自愈”。精神分裂症是不可能自愈的
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认识决定态度态度决定行为行为决定结果2025/3/7文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和门(急)病历(初诊、复诊病历):急诊门诊病历、急诊留观病历-两联,离院时写清院外治疗方法和建议1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。2、病史记录。3、辅助检查报告单住院病历:1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录:首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、