从认识病历到写好病历.pptx

认识决定态度态度决定行为行为决定结果2024/2/8病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和门（急）病历（初诊、复诊病历）：急诊门诊病历、急诊留观病历-两联，离院时写清院外治疗方法和建议1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。2、病史记录。3、辅助检查报告单住院病历：1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录：首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、护理记录、医学影像检查资料、病理资料。5、出院（死亡）记录、死亡病例讨论。各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。正确诊断和决定治疗方案的重要依据医疗质量、效率的集中体现医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，判断医务人员的技术水平，行为是与非。医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错与不良后果的因果关系。病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。临床科研研究的基本资料。通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。2024/2/82024/2/82024/2/82024/2/8客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。知情告知同意、签字。2024/2/82024/2/8入院记录一般资料主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。现病史：6方面情况。既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应类型、程度、结果。个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。辅助检查初步诊断书写医师签名入院按记录还包括再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录病程：首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程：8要素，文体是？日记、记叙文、议论文、散文。上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，科主-至少1次/周。疑难病案讨论记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关系、对抢救工作的意愿、态度及要求。有创诊疗操作记录会诊记录术前小结术前讨论麻醉术前访视记录麻醉记录手术记录手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录输注血液制品记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录2024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/82024/2/8认识病历就能写好病历。那么通过培训认识了吗?能写好病历吗?2024/2/8