病历书写规范与病例报告撰写ppt课件.ppt
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病历书写规范与病例报告撰写基本概念病历的作用门诊病历的要求住院病历病历书写基本要求住院病历住院病历主诉:就诊的主要症状及持续时间,不超过20个字举例病程录书写内科病例报告内科病例报告(示范)谢谢感谢亲观看此幻灯片,此课件部分内容来源于网络,如有侵权请及时联系我们删除,谢谢配合!
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规范病历书写主要内容什么是病历病历的作用病历医学价值病历的法律价值总结病历的重要意义高度责任感规范病历的基本功主要内容严格的时限要求日常病程时限性的意义最基本的书写要求最基本的医学素质主诉主诉——内容主诉——要求主诉——与现病史主诉举例现病史(一)现病史(发病情况)现病史—主要症状的系统描述(症状特点)现病史(伴随症状)现病史(诊疗经过)现病史(注意事项)例:主诉:劳累后心悸、气促6年,不能平卧1周。既往史个人史、婚姻史、月经生育史家族史体格检查实验室及其他检查结果初步诊断初步诊断诊断示例临床诊断的种类、
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