病历书写的内容及要求ppt课件.ppt

病历书写的内容及要求本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的《医疗事故处理条例》中“病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版《诊断学》中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。
病历是医院医疗质量及学术水平的反映；
病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险的依据。
病历的法律效用，是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。基本要求种类、格式及内容种类格式及内容一般项目（generaldata）(二)现病史（historyofpresentillness）：病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。
1、起病情况与患病时间
2、主要症状的特点
3、病因与诱因
4、病情的发展及演变
5、伴随症状
6、诊治经过
7、病程中的一般情况
本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。

(三)存在问题
1、主要症状的特点叙述不全面；
2、病情的发展与演变叙述不详尽；
3、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症状。
4、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊治过程。
5、不重视一般情况的询问及记录。
6、体格检查顺序颠倒。
7、在规定的时间内不能完成记录，上级医师未及时签改。

(四)既往史（pasthistory）
患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。
(五)系统回顾（reviewofsystems）略
(六)个人史（personalhistory）
包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。
(七)婚姻史（marritalhistory）
(八)月经史（menstrualhistory）及生育史（childbearinghistory）
(九)家族史（familyhistory）(十)体格检查（physicalexamination）
按系统顺序书写。
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等

(十二)实验室及特殊检查
(十三)摘要
(十四)初步诊断
(十五)签名(书写者签名，注明完成时间。)(十六)入院记录（表格式住院病历）
是完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，在病人入院后24小时内完成，因抢救危重患者，未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其他：既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检查可简要记录，不必书写系统回顾及摘要，我院的表格式住院病历体现各科的特点。
格式及内容（一）首次病程记录:是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。
内容要求：
1、记录患者姓名、性别、年龄、入院时间及经治或值班医师诊视时间（记录到分钟）；叙述主诉，高度概括最主要的症状、体征及辅助检查结果，重点突出（而非照抄入院记录中现病史及体格检查结果）。
2、作出初步诊断，诊断依据及鉴别诊断；如暂时不能作出初步诊断，应书写拟诊讨论，不必再书写诊断依据及鉴别诊断。
3、为明确诊断及鉴别须行的相关检查及其目的。
4、根据病人入院时的情况拟定的诊疗计划。（二）日常病程记录
内容要求:
1、病人自觉症状，情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等，根据病情针对性记录。
2、病情变化：症状、体征的演变，或者新的症状、体征出现，记录已进行的实验室及辅助检查结果，并对其分析、判断及评价。
3、初步诊断的补充、修正及其依据。
4、上级医师查房记录：二级医师及三级医师应分别在病人入院48小时及72小时内完成，记录查房医师姓名、专业技术职务及岗位职务，补充的病史、体征，实验室及辅助检查资料的分析，对诊断的修正及补充，对诊疗措施的具体意见等。内容要求:
6、采取的诊断措施及效果（包括不良反应），医嘱更改及其理由。
7、向家属及亲属告知的事项。
8、各种诊疗操作记录。
9、病情有重大变化或住院超过一个月应书写阶段小结（内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况及诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、诊疗计划等）。
10、格式：注明记录日期，另起一行记录内容，书写完毕后签名。
（三）存在问题:
1、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平
2、不能熟练地使用专业术语
3、记录的内容不完整：不能完整反映病情的全过程