病历书写的内容及要求 ppt.pptx

病历书写的内容及要求本文所述及得内容主要参照:卫生部医政司编写得《医疗事故处理条例》中“病历书写基本规范”,人民卫生出版社出版得第五版《诊断学》中“第三篇病历书写”,及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”病历就是临床医疗工作过程得全面记录,包括门(急)诊病历及住院病历,反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过得全部过程。就是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其她检查、护理所获得得资料经过归纳、分析、整理而形成得文字、符号、图表、影像等医疗活动得记录。
病历就是医院医疗质量及学术水平得反映;
病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料,又就是健康保健档案,医疗保险得依据。
病历得法律效用,就是涉及医疗纠纷及诉讼得重要依据。基本要求种类、格式及内容种类格式及内容一般项目(generaldata)(二)现病史(historyofpresentillness):病史主体部分,叙述患者患病后疾病得发生,演变及诊治经过得全过程。
1、起病情况与患病时间
2、主要症状得特点
3、病因与诱因
4、病情得发展及演变
5、伴随症状
6、诊治经过
7、病程中得一般情况
本次住院仍需治疗得其她疾病,虽与本次疾病无关,应另起一段记录。

10(三)存在问题
1、主要症状得特点叙述不全面;
2、病情得发展与演变叙述不详尽;
3、伴随症状:缺乏有鉴别诊断意义得症状。
4、诊治经过:不详细记录院外、门诊诊治过程。
5、不重视一般情况得询问及记录。
6、体格检查顺序颠倒。
7、在规定得时间内不能完成记录,上级医师未及时签改。

(四)既往史(pasthistory)
患者既往得健康状况及所患疾病得情况(包括传染病),外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。
(五)系统回顾(reviewofsystems)略
(六)个人史(personalhistory)
包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。
(七)婚姻史(marritalhistory)
(八)月经史(menstrualhistory)及生育史(childbearinghistory)
(九)家族史(familyhistory)(十)体格检查(physicalexamination)
按系统顺序书写。
体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等

(十二)实验室及特殊检查
(十三)摘要
(十四)初步诊断
(十五)签名(书写者签名,注明完成时间。)(十六)入院记录(表格式住院病历)
就是完整住院病历得简要形式,要求重点突出,简明扼要,在病人入院后24小时内完成,因抢救危重患者,未能及时书写得,应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其她:既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检查可简要记录,不必书写系统回顾及摘要,我院得表格式住院病历体现各科得特点。
格式及内容(一)首次病程记录:就是指病人入院后由经治医师或值班医师书写得第一次病程记录,在病人入院8小时内完成,上级医师在24小时内签改。
内容要求:
1、记录患者姓名、性别、年龄、入院时间及经治或值班医师诊视时间(记录到分钟);叙述主诉,高度概括最主要得症状、体征及辅助检查结果,重点突出(而非照抄入院记录中现病史及体格检查结果)。
2、作出初步诊断,诊断依据及鉴别诊断;如暂时不能作出初步诊断,应书写拟诊讨论,不必再书写诊断依据及鉴别诊断。
3、为明确诊断及鉴别须行得相关检查及其目得。
4、根据病人入院时得情况拟定得诊疗计划。(二)日常病程记录
内容要求:
1、病人自觉症状,情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等,根据病情针对性记录。
2、病情变化:症状、体征得演变,或者新得症状、体征出现,记录已进行得实验室及辅助检查结果,并对其分析、判断及评价。
3、初步诊断得补充、修正及其依据。
4、上级医师查房记录:二级医师及三级医师应分别在病人入院48小时及72小时内完成,记录查房医师姓名、专业技术职务及岗位职务,补充得病史、体征,实验室及辅助检查资料得分析,对诊断得修正及补充,对诊疗措施得具体意见等。内容要求:
6、采取得诊断措施及效果(包括不良反应),医嘱更改及其理由。
7、向家属及亲属告知得事项。
8、各种诊疗操作记录。
9、病情有重大变化或住院超过一个月应书写阶段小结(内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况及诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、诊疗计划等)。
10、格式:注明记录日期,另起一行记录内容,书写完毕后签名。
(三)存在问题:
1、突出得问题:上级医师查房记录太简单,流于形式,缺乏详尽得分析意见,不能反映我院专家得水平
2、不能熟练地使用专业术语
3、记录得内容不完整:不能完