冠心病的诊断和规范化治疗ppt课件.ppt

冠心病的诊断和规范化治疗内容介绍冠心病定义冠心病临床分型冠心病危险因素（riskfactors）冠心病心绞痛发生机制典型心绞痛的诊断要点胸痛的性质(Compression)其他可以引起胸痛的疾病病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现冠脉狭窄程度与劳动耐力关系◆男性，57岁◆反复胸前区闷压痛半年◆均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解◆每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加◆无高血压、糖尿病史◆门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）病人平时心电图危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病Case2体检发现“心肌缺血”Case2一度导致患者抑郁的心电图改变Case2就诊经历Case2-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3:难以治愈的“咽喉疼痛”Case3查体Case3实验室结果和辅助检查Case3：入院ECGCase3入院诊断和处理Case3冠脉造影结果和进一步处理Case3-启示第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病小结冠心病心绞痛诊断冠脉造影与冠脉CTA与冠脉造影相比，冠脉CT对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉管壁及冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等有优势

冠脉CT心率超过70次/分、心律不齐或心功能衰竭时图像不清楚；清晰和准确程度不如冠脉造影，冠脉细小分支不能充分显示；对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影；对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。

冠脉CT需要造影剂量、病人接受X线照射量较冠脉造影多1-2倍。急性冠状动脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)定义ACS◆我国急性冠脉综合征的年死亡率为100/100,000人，这一数字正在逐年增加ACS病理生理LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.The“VulnerablePlaque”Paradigm（易损斑块的特征）非ST段抬高ACS的诊断ACS危险分层初步判断方法NSTE-ACS危险分层方法:早期CAG的意义NSTE-ACS介入治疗策略NSTE－ACS介入治疗选择出院后的治疗急性STEMI的病理生理典型的临床表现
ECG动态演变有任何2个均可确诊
心肌酶异常
持续胸痛>30’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果
只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊STEMI的特殊表现与心肌损伤相关的心电图改变-1STEMI的鉴别诊断STEMI的治疗原则

尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流
挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提高生存率STEMI的具体治疗措施溶栓适应症

ST段上抬持续>30min
年龄<75岁
发病<12小时
无溶栓禁忌症者：
凝血功能障碍；活动性出血；血压160/110mmHg；半年内TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者
溶栓治疗方案冠脉再通的判断

胸痛明显减轻或缓解
ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上
出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复
酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）
溶栓治疗的存在问题急诊PCI与溶拴相比的优点
时间延搁
需要一定条件设备和一组专业人员
难以普及到基层医院
费用高
绿色通道（FastTrackinAMI)典型病例CAG介入心脏病学的创始人冠脉介入治疗的发展这种导管可以像气球一样涨起，把造成血管狭窄的粥样斑块挤压入血管壁，从而使得血流恢复畅通。
到1985年，仅仅格林特茨格一个人就完成了2623例PTCA,成功率超过90%,仅有2例死亡。首例金属裸支架植入68冠脉介入治疗的发展氯吡格雷（1年）
阿司匹林
调脂药
-受体阻滞剂
ACEI、ARB
硝酸酯类
改善生活方式治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一HaydenM,etal.Aspirinfortheprimarypreventionofcardiovascularevents:asummaryoftheevidencefortheU.S.PreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed.2002Jan15;136(2):161-72.P=0.93价值
-缓解临床症状：减轻症状和缺血发作——改善生活质量
-降低心血管事件：预防心梗和猝死——改善生存，延长生命
-西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相
应的诊疗