冠心病的诊断和治疗PPT课件.ppt

[概述]定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。美国每年:冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于冠心病开支为500亿美元国内:冠心病发病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位三种学说：内皮损伤及血小板对损伤的反应动脉平滑肌细胞增殖脂质浸润内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。高血压高血脂高血糖高度肥胖遗传因素精神因素饮食结构胰岛素抵抗吸烟活动量小动脉粥样硬化形成示意图危险因素内皮细胞损伤血小板吸附脂质浸润生长因子大量释放SMC转移到血管内膜并在此增殖泡沫细胞形成结缔组织合成动脉粥样硬化形成冠心病分型三.心力衰竭四.心律失常五.猝死现行分型法隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)心绞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型与限制型)X综合征(微血管性心绞痛)心性猝死冠状动脉造影术(CAG)CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。CAG可达到的目的
(1)确定冠脉有无病变
(2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度)
(3)病变范围(单支.多支或弥漫性)
(4)有无内科介入治疗征
(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况
(6)冠脉有无畸形及变异
(7)病变冠脉侧支循环及交通情况
(8)冠脉功能有无异常(药物试验)
(9)左心室壁运动及舒缩功能
CAG适应征
指导治疗性CAG
(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可
靠的影像学资料
(2)不稳定性心绞痛CAG可确定高危心肌区，为介
入性或手术治疗提供依据
(3)AMI下列情况时应考虑行CAG心梗急性期准备行冠脉内溶栓者；
心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入
术者；
AMI继发机械性并发症准备急诊手术者；
AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；
明确诊断性CAG(1)年龄>45岁行瓣膜置换术者(2)不明原因，年龄>45岁乳头肌功能失调，准备手术治疗者(3)先心病疑有冠脉异常准备手术者(4)中老年人ECG异常准备行较大手术者(1)清洁备皮(2)造影剂过敏试验(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)向患者家属简要说明CAG的全过程说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征得家属同意手术并签字(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练之(深吸气.屏气.咳嗽等)(6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食(7)术前夜口服安定5-10mg(8)术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管医生带病人进入导管室(10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴部保护，接心电监护，备静脉通道。(1)仔细询问相关病史；(2)仔细的体格检查；(3)必需的检验肝肾功能三大常规出凝血时间肝炎系列(4)心电图.Holter或运动心电图(5)X光胸片(6)心脏超声.主动脉宽度(7)控制心绞痛(特别是不稳定型心绞痛)降低过高的高血压(<200mmHg)(8)术前讨论(9)适当解释消除患者思想顾虑(10)向患者家属详术CAG过程CAG中可能发生各种并发症及危险性征得同意后在手术同意单上签名(1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉血管鞘(6-8F)(4)经鞘侧管注入肝素2000U(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室造影(6)冠造程序：(d)导管插入冠脉口内后先“冒烟”，摆好床位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注造影剂7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺序行不同角度造影。左冠常规位：正位.右前斜30，左前斜60十头位15-20，左侧位右冠常规位：左前斜40.右前斜40(e)造影过程中助手始终将三通板置前后高位，杜绝气泡进入血管内(f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低应视为严重状态，迅速查明压力下降原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低明显时应先将导管自冠脉内拔出(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干扰波发生，关注所有心律失常及ST、T改变并给予相应处理。(h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加投射部位，变换角度造影。一般认为，左前降支病变有重叠者用右前斜十头位，回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。(J)一个部位造影后不必撤管，仅转换X光机头后连续完