弹性髓内钉在治疗儿童股骨干骨折中的应用.doc

论著
弹性髓内钉在治疗儿童股骨干骨折中的应用
何晓宇，王春
（福建医科大学附属闽东医院骨科九区，福建福安355000）

摘要：目的弹性髓内钉在治疗儿童股骨干骨折中的应用。方法2009年6月～2011年08月期间我科对收治33例儿童股骨干骨折，应用弹性髓内钉（TEN）手术治疗。结果：骨折全部愈合,平均愈合时间为10个月,平均8周下地完全负重,无内固定失败、不愈合、延迟愈合，无关节功能障碍。3例出现畸形愈合，鉴于患者成角角度不大，儿童术后塑性好，均未予以特殊处理。结论：术中的进钉点位于儿童骨骺以上，避开了骨骺线，不对儿童的骨骼正常的生长发育造成影响。是目前儿童股骨骨折的首选治疗方案。
关键词：股骨骨折；弹性髓内钉；儿童

随着交通的发达，目前儿童的股骨干骨折较常见，既往主要采取的治疗方法主要有手法复石膏托固定、胫骨结节张力弓牵引、切开复位钢板固定术。但儿童的骨骼骨骺未闭，钢板固定容易损伤骨骺影响骨骼的发育；而保守治疗的儿童治疗期间的护理较为困难，且较容易发生成角畸形。目前闭合复位，生物学固定,保护骨骺不受影响,及尽早恢复患者的功能，是目前小儿骨科治疗的方向，近年来，我国应用弹性髓内钉治疗小儿股骨干骨折，这一微创技术使患儿能尽早活动、康复，缩短了住院时间。2009年6月～2011年08月期间我科对收治33例儿童股骨干骨折，应用弹性髓内钉（TEN）手术治疗，均取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料和方法
1．1临床资料本组33例，男26例，女7例；平均年龄8岁；左侧20例，右侧13例。开放性骨折2例，其余均为闭合性损伤。骨折类型：横形15例，短螺旋形8例，粉碎性骨折10例。骨折部位均为股骨上下1/3之间骨折。收治病例均皮牵引制动3-5天后予以手术治疗。
1．2手术方法术中根据股骨X线片，选取2根直径相同的钛制弹性髓内钉，所选髓内钉的直径是其1/3，预弯成弧度为骨髓腔的3倍的拱形，其弧形的顶点应位于骨折端水平（术中在透视下予以决定拱形的位置）。髓内钉预弯后备用。患儿仰卧于手术，用铅衣、铅帽保护患儿头颈以及生殖器，术中均采用静脉+喉罩全麻。股骨中段及远1／3骨折均采用逆行弹性髓内钉插入，术中在透视机透视定位下在股骨远端骺板近侧1．5～2.0cm处予以于股骨内、外侧髁上作一小切口，长约1.5cm，分离至骨膜，骨锥开髓，开髓方向45°斜向近端。先将1枚弹性髓内钉插入外髁上方开口，穿入远侧髓腔至骨折线水平，术中透视机透视下予以复位骨折端，使髓内钉送入近侧髓腔，直至插入至大粗隆骨骺下方的松质骨水平，旋转插入髓内钉完成骨折闭合复位；再予以从内上髁开口处在术中透视下予以插入另一枚预弯后的髓内钉，方法同上。予以折弯髓内钉钉尾，保留1.0cm剪断。近侧1／3骨折则部分采用顺行插入方法，其进钉点位于股骨转子下的前外侧，两开孔处在纵线上相距1～2cm，其余技术要点与逆行插入相同。
术后均予以抗菌素应用一次，并予以换药治疗。对于稳定的横型骨折，术后嘱6周内不予以下地负重，余无特殊制动。对于粉碎性骨折的不慎稳定的患者予以患肢支具有限保护。术后8周卧床功能锻炼，后渐负重行走。术后定期复查X线片，术后6个月拍片复查骨折完全愈合后拔除髓内钉。
2结果
对手术患儿进行了6～13个月的随访,术后第1、3、6、12个月复查X线片,骨折全部愈合,平均愈合时间为10个月,平均8周下地完全负重,本组33例患儿根据Flynn[1]提出的髓内钉治疗骨折的标准治疗结果30例优秀,无内固定失败、不愈合、延迟愈合，无关节功能障碍。3例出现畸形愈合，鉴于患者成角角度不大，儿童术后塑性好，均未予以特殊处理。见图1～3。

图1术前图2术后复查图3术后8个月
讨论
3.1小儿股骨干骨折髓内针固定的适应证TEN主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需根据患者年龄、骨折类型和部位来决定。年龄限制根据小儿生长发育的而定，一般年龄下限为3－4岁，年龄上限为13－15岁。骨折类型：横形骨折、带有楔形骨块的短斜形或横形骨折、具有骨皮质支持的长斜形骨折、螺旋形骨折、多段骨折和双灶骨折、青少年骨囊肿导致的病理性骨折。
3.2小儿股骨干骨折髓内钉固定的优点[2]eq\o\ac(○,1)TEN手术时闭合闭合复位，穿钉时骨折端不做切口,局部的骨膜和周围的软组织未剥离,术中对骨折端血运破坏的比较少，有利于骨折的愈合。eq\o\ac(○,2)术中的进钉点位于儿童骨骺以上，避开了骨骺线，不对儿童的骨骼正常的生长发育造成影响。eq\o\ac(○,3)术后负重早，早期下地活动负重行走可以使骨折两端承受压力，促进骨折的愈合。eq\o\ac(○,4)切口小、微创、疤痕小,且骨折愈合后取出内固定物简单,节省了住院时间和费用。
3.3小儿股骨干骨折固定的缺点eq\o\ac(○,1)本手