护理文件书写-医学课件.ppt

（一）护理文书书写要求
1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范
（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。
（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（7）护理文书记录应使用规范医学术语。
（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。1.准确
（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。（2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
2.客观、真实
（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护
3.完整
（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。（2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
4.以患者为中心护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。二、不同护理文书书写要求（7）手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手-4-术，则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5,4/6，„„。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不再记录。
（8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
（9）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试的体温相连。2.体温的记录（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。（2）降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。（4）常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。（5）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，夜间体温酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。3.脉搏的记录（1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×○”、“◎”、“⊙”。（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。4.呼吸的记录（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内