アレルギー_リウマチ内科 レポート.doc

NEJM勉強会2005第14回2005年10月5日実施Cプリント担当：假屋太郎(xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx)
Case18-2005:A45-Year-OldWomanwithaPainfulMassintheAbdomen

【症例】2年半前に気付いた，（おそらく）増大傾向に乏しい有痛性の右腹直筋内腫瘤を有する45歳女性。腫瘤精査時の画像検査において肝SOLを指摘された。3回の腹部手術（帝王切開術2回，子宮全摘術1回）の既往，4(3)回の乳房手術の既往，1回の脳外科手術と放射線治療の既往，1回の整形外科的手術の既往がある。

【鑑別診断】
1.腹壁腫瘤
主訴は右腹壁の有痛性腫瘤である。ここで，有痛性腹壁腫瘤の鑑別診断は，表1に示す通りである。
表1有痛性腹壁腫瘤(painfulabdominal-wallmass)の鑑別診断腹壁ヘルニアVentralhernia
感染Infection
外傷Trauma
腫瘍Neoplasm
良性Benign
悪性原発巣Primarymalignant
転移巣Metastatic
子宮内膜腫Endometrioticimplantsこのそれぞれについて検討する。
1.1ヘルニア(Hernia)
○まず，腹壁ヘルニアは有痛性腹部腫瘤を形成しうる。
○鼡径ヘルニア・大腿ヘルニアは，腫瘤の位置からは否定的。
○スピゲリウスヘルニア(spigelianhernia*)も本症例の部位では考えられる（まれではあるが）。
*Spigelianhernia:半月線を通って脱出した腹壁ヘルニア。
○瘢痕ヘルニア(incisionalhernia)は必ず疑うべきである。（特に同じ切開創にての複数回の開腹手術歴がある場合）
→過去の手術歴が問題になるが，Pfannenstielincisionとは，図1に示すような腹壁切開法である。
図1Pfannenstielincision
A皮切・筋膜切開は恥骨結合の2cm程頭側に，水平方向に置く。
B筋膜を剥離して，腹直筋を正中で分けて頭尾方向の腹膜切開にて開腹する。
産婦人科で多用される。骨盤腔がよく見え，腹部正中切開より強く，整容面でも優れるが，筋膜下のスペースが感染や血腫形成の温床になりうる。

Pfannenstielincisionでは皮膚・皮下組織と腹直筋の間に瘢痕が形成され，2回目の手術などではその剥離に難渋して腹直筋を傷付けてしまう事がある。このため感染や血腫形成，筋膜の破断が惹起される事があり，まれではあるが瘢痕ヘルニアの原因となるかもしれない。
●3回の手術の術後経過については詳細不明であるが，術後経過が良好であっても，3回の同じ切開創からの手術は，腹壁瘢痕ヘルニアの十分なリスクであるので，念頭に置くべきである。ただし，本症例での痛みの周期性・臨床経過・画像所見は，腹壁瘢痕ヘルニアに当てはまらない。
1.2膿瘍(Abscess)
●感染徴候は見られないので否定的。（大腸憩室・虫垂・卵管/卵巣の膿瘍の腹直筋への波及による慢性膿瘍の可能性は一応考えた）
1.3外傷性(Trauma)
●外傷性（筋損傷・腹壁破裂・instrumentation）を疑わせるようなhistoryはない。
1.4腫瘍(Tumors)
○良性・悪性（原発巣・転移巣）ともに有痛性腫瘤になりうる。
○良性ではdesmoidtumorがありうる。Desmoidtumorは妊娠後の若年女性の腹壁や手術創に発生する。ホルモン感受性があると言われる。ただし，desmoidtumorは周期性の痛みを生じない他，CTでは均質な充実性腫瘤に見える。
<Desmoidtumor>
［概念と臨床上の特徴］腹壁等の筋膜から発生する堅い線維腫の一種。本来は良性腫瘍だが，浸潤性発育を示し，境界不明瞭。経産婦の下腹部に多い。
○原発性腫瘍としては良性（血管腫・脂肪腫・神経鞘腫・線維腫など）が約70%と多く，悪性（脂肪肉腫・横紋筋肉腫・平滑筋肉腫・神経肉腫・線維肉腫など）は少ない。（標準外科学第9版より）
1.5子宮内膜腫(Endmetrioticimplants)
○瘢痕内のendometrioticimplantsが考えられる。子宮内膜症に含まれる概念である。
<Endometrioticimplantsinsurgicalscars>
［概念］生きた子宮内膜細胞が，経膣分娩（に伴う会陰切開）や帝王切開などの際に，腹壁や会陰の傷の皮下または筋膜下に蒔かれる事によって起こる。古典的な症状は病巣に一致した周期性の痛み(focalcyclicpain)とゆっくり成長する腫瘤(slow-growingmass)である。卵巣が残っている女性では，痛みはしばしば月経に一致する。周期的な出血と局所的炎症反応に